炎性腸梗阻治療分析論文

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術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPISBO）為腹部外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，其診斷主要依靠臨床癥狀、體征，并排除其他梗阻原因而獲得。病情常反復(fù)發(fā)作，往常因?qū)ζ浒l(fā)病機(jī)制認(rèn)識不足而采取一些不適當(dāng)?shù)?a href="http://www.ushengzhilian.com/lunwen/jiaoyue/yixue/200903/165740.html" target="_blank">治療手段，增加了病人的痛苦，給病人帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。2002年3月—2008年5月筆者回顧分析了治療的術(shù)后早期炎性腸梗阻41例，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組41例，男29例，女12例，年齡15～67歲，平均43歲。手術(shù)類型：上腹部手術(shù)11例，小腸手術(shù)5例，闌尾手術(shù)14例，結(jié)腸手術(shù)3例，盆腔手術(shù)8例。本組均在術(shù)后3～24天內(nèi)并發(fā)急性炎性腸梗阻。其中3～7天16例，8～14天13例，15～24天12例，全組均有不同程度腹脹，伴惡心嘔吐35例，腹痛38例，停止排便排氣34例，均未見腸型及蠕動波，腹部未及包塊，叩診為濁音，聽診均有腸鳴音減弱或消失，腹部立位X線平片均見多個大小不等的氣液平面，CT檢查有不全性腸梗阻，小腸壁廣泛水腫、增厚粘連，腸腔內(nèi)積液及腹腔滲出等表現(xiàn)。

1.2治療方法

1.2.1非手術(shù)治療共38例，治療措施包括：（1）禁食，胃腸減壓；（2）早期使用生長抑素持續(xù)靜脈滴注減少消化液分泌，減少腸內(nèi)炎性滲出；（3）使用H2-受體阻滯劑；（4）應(yīng)用地塞米松10mg靜脈滴注，每日2次，減輕腸道炎癥和水腫，3～5天后逐漸停藥；（5）給予抗生素防感染；（6）早期進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥；（7）中醫(yī)針灸，包括熱療，足三里封閉，艾條灸足三里等。

1.2.2手術(shù)治療有3例。手術(shù)方式主要是：單純腸粘連松解術(shù)、腸減壓術(shù)、腹腔沖洗術(shù)。

2結(jié)果

本組經(jīng)保守治療治愈38例，平均治愈時間為11天。手術(shù)組治愈3例，平均治愈時間為31天，其中1例(為闌尾切除術(shù)后25天發(fā)病者)在分離粘連時引起了多發(fā)性腸破裂和術(shù)后腸瘺，后保守治療，歷時65天治愈。

3討論

3.1術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷術(shù)后早期炎性腸梗阻，一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1～3周，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成一種機(jī)械性與動力性同時存在的腸梗阻［1］。結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查，本病診斷并不困難。（1）近期腹部手術(shù)史明確，特別是有腹腔污染或創(chuàng)傷大的腹部手術(shù)史；（2）多發(fā)生于2周左右，可有部分患者腸功能一度恢復(fù)且進(jìn)食后再出現(xiàn)梗阻癥狀；（3）均無排氣排便，伴不同程度惡心、嘔吐、腹痛、腹脹癥狀；（4）腹脹呈對稱性，無腸型出現(xiàn)，腹部壓痛不定位，不明顯，一般無肌緊張、反跳痛；（5）體溫基本正常，偶有中、低熱；（6）白細(xì)胞總數(shù)多在5×109/L以內(nèi)，中性粒細(xì)胞少于90%；（7）腹部X線立位片可見多氣液平面，腸腔內(nèi)積液現(xiàn)象；（8）腹部CT掃描可見腸壁增厚，腸襻成團(tuán)，腹腔滲出等；（9）診斷本病時必須排除腹部手術(shù)后內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等機(jī)械性腸梗阻以及術(shù)后麻痹性腸梗阻。

3.2術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療，大多數(shù)學(xué)者基本上傾向于先行保守治療。本組病例中38例經(jīng)保守治療治愈。術(shù)后早期炎性腸梗阻患者臨床上多有1次或多次手術(shù)史，腸管間有著廣泛炎癥、水腫和緊密粘連，以致腸襻解剖不清，因此手術(shù)治療極為困難。而且，再手術(shù)不僅不能有效地解除梗阻，反而會因再剝離而損傷腸管，增加粗糙面，更增加了梗阻機(jī)會，嚴(yán)重者可致腸瘺發(fā)生。同時，因?yàn)槟c梗阻腸腔內(nèi)壓力增高，腸管血運(yùn)差加上腸壁水腫，通透性增加，細(xì)菌移位，若行腸切除或短路手術(shù)，則易引起吻合口瘺及腹腔感染、腸壞死，發(fā)生致命性并發(fā)癥。另外，炎性腸梗阻本身無腸管狹窄或阻斷等機(jī)械性因素存在，手術(shù)治療亦不能恢復(fù)其通暢。本組1例闌尾切除術(shù)后25天發(fā)病，術(shù)中因分離粘連而引起多發(fā)性腸瘺，給治療造成極大困難。因此我們認(rèn)為，術(shù)后早期炎性腸梗阻患者手術(shù)治療不是首選方法，特別是在手術(shù)后近期2周內(nèi)尤應(yīng)慎重，以免導(dǎo)致更多嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)然如有體溫持續(xù)上升，腹痛腹脹進(jìn)行性加劇，出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎征象時，則應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。我們認(rèn)為，對于術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的保守治療要點(diǎn)為：(1)胃腸減壓；(2)維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；(3)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；(4)給予生長抑素；(5)必要時予以廣譜抗生素；(6)腸外營養(yǎng)支持(TPN)；(7)保守治療過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，慎重選擇中轉(zhuǎn)手術(shù)時間與方法。生長抑素可以大幅度減少消化液的分泌，如在TPN基礎(chǔ)上使用生長抑素，可使消化液分泌量減少90％，這既可減輕腸道負(fù)擔(dān)，更有助于非手術(shù)治療的成功。生長抑素用于治療無絞窄性腸梗阻的作用在于減少胃腸道分泌，減輕梗阻近段腸腔內(nèi)液體的淤積和腸腔的擴(kuò)張，有利于腸壁水腫的消退、循環(huán)的改善，有助于減輕癥狀，維持水、電解質(zhì)平衡，也有利于腸壁炎癥的消退，腸腔的再通。本組38例加用生長抑素后，療效均佳。

3.3術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防術(shù)者操作進(jìn)入腹腔前應(yīng)徹底洗手，避免異物進(jìn)入腹腔；手術(shù)操作要輕柔，分離粘連應(yīng)盡量采取尖銳剝離；創(chuàng)面仔細(xì)止血，減少滲液滲血在腹腔聚集；術(shù)終應(yīng)用大量鹽水沖洗腹腔，減少異物、炎性介質(zhì)等殘留于腹腔；術(shù)后充分引流，減少滲液、滲血在腹腔的殘留。