乳腺癌診斷與鑒別論文

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1化生的概念［1］

化生的傳統概念定義是一種成熟的細胞在刺激因素作用下，在再生或增生過程中轉變為同類中另一種分化成熟細胞，如乳腺導管上皮的大汗腺化生，鱗狀上皮和透明細胞化生，這些化生的細胞都可以成為發生腫瘤的基礎。然而近年來化生的概念已遠遠地超過了傳統定義的范疇，可表現為較大幅度的轉變，如從上皮性組織轉變為間葉性組織成分，這種現象稱為跨胚層化生，例如乳腺癌中的骨及軟骨樣組織化生，而且化生也不一定是分化成熟的細胞轉變為另一種成熟細胞，事實上惡性腫瘤的化生往往具有不成熟性和不典型性，如乳腺癌中出現的骨肉瘤或惡纖組樣成分的化生。此外，化生也不僅僅只表現在形態結構上的變化，也表現在細胞生物化學成分上的轉化，如乳腺癌中的神經內分泌的轉化。

2化生性乳腺癌的組織學類型

化生性乳腺癌包括一組在形態結構和生物化學成分上沿多胚層分化產生異源性成分的乳腺癌。WHO乳腺腫瘤組織學分類（2003，第三版）將化生性乳腺癌分為：（1）鱗狀細胞癌；（2）腺癌伴梭形細胞分化；（3）腺鱗癌，包括黏液表皮樣癌（特殊成分）；（4）混合上皮/間葉化生性癌。

2.1鱗狀細胞癌（squamouscellcarcinoma）

2.1.1定義完全由化生性鱗狀上皮組成的乳腺癌，鱗狀細胞癌可角化、非角化或呈梭形細胞形態。腫瘤非源于被覆的皮膚，也非轉移性病變。

2.1.2形態學特點鱗狀細胞癌有多種顯型，包括角化型大細胞癌，非角化型和較少見的梭形細胞型及棘裂解型，有時為各種亞型的復合，腫瘤切面常形成囊腔，鏡下囊腔不規則，囊腔的纖維壁常不規則，被覆有鱗癌，可有周邊性浸潤，且細胞形態變為梭形失去鱗狀細胞特點。在轉移灶內鱗狀上皮分化仍保持。

2.1.3免疫組化上皮腫瘤成分有較寬的陽性譜系，如CK5和CK34Be12，但不表達血管內皮標記物。ER和PR在所有的鱗狀上皮細胞癌中幾乎不表達。

2.1.4鑒別診斷（1）浸潤性導管癌伴局灶性鱗化，此型癌只是普通型浸潤性導管癌，而且鱗狀上皮無異形性淋巴結轉移率比鱗狀細胞癌高。（2）黏液表皮樣癌Cs缺乏黏液產生細胞，轉移率為10.5%，而黏液表皮樣癌罕見有轉移。（3）乳頭的汗腺樣腺癌，缺乏纖維間質中有兩層上皮被覆呈淚滴樣排列的小腺管。

2.2腺癌伴梭形細胞化生（adenocacinomawithspindlecellmetaplasia）

2.2.1定義一種伴有豐富的梭形細胞轉化的浸潤性腺癌，梭形細胞既不是鱗狀上皮也不是間葉成分，在本質上更可能為腺性成分。

2.2.2臨床特點好發生于絕經后婦女，臨床表現為離散包塊。

2.2.3形態學特點腺癌伴梭形細胞化生為界限清楚的實性包塊。腫瘤由腺癌的腺管成分與瘤性梭形細胞混合組成。梭形細胞與上皮標志物包括CK7，或其他鱗狀/肌上皮標志物有免疫反應，但與CK5、CK6無反應。超微結構檢查，梭形細胞質內含空泡，這進一步肯定了其為腺細胞來源。

2.3腺鱗癌（adenosquamorscarcinoma）

2.3.1定義一種由高分化腺管/腺體形成區和廣泛散在分布的實性鱗狀上皮分化巢團混合組成的浸潤癌。

2.3.2形態學特點3.7%的浸潤性導管癌伴有局灶性鱗狀上皮分化，而明顯由浸潤性導管癌混合鱗狀細胞癌組成的乳腺浸潤癌相當少見。鱗狀上皮成分可為高分化角化區域到低分化非角化灶，但常發生角化。

2.3.3免疫組化鱗狀上皮ER和PR常陰性表達，導管癌成分是否表達ER和PR則依據導管癌的分化程度。

2.4低度惡性腺鱗癌（lowgradeadenosquamouscarcinoma）

2.4.1定義是一種形態類似皮膚腺鱗癌的化生性癌的亞型［2］，也被有些人歸為汗管鱗狀上皮腫瘤；還有人將這組局部切除后可復發的病變命名為汗管腺瘤，而避免使用癌的定義。

2.4.2臨床特點患者發病年齡范圍廣，腫瘤常為5～80mm大小、可觸及的小包塊。

2.4.3形態學特點低度惡性腺鱗癌由在浸潤性梭形細胞間質中雜亂分布的小腺管和實性上皮條索組成。腫瘤3種成分間的比例可變化。實性細胞團可含有鱗狀上皮、角化珠或鱗狀上皮囊腔。間質成分呈典型的“纖維瘤病樣”，間質中含豐富的溫和的梭形細胞。間質也可膠原變性，透明變性或細胞密度發生變化，間質偶見骨、軟骨灶。一些低度惡性腺鱗癌與中心性硬化性增生，如放射性瘢痕、硬化性乳頭狀瘤病變或硬化性腺病等有關。這些腫瘤缺乏ER表達。

2.5混合性上皮/間葉化生性癌（lixedepithelial/mecenchymalmetaplasticcarcinoma）

2.5.1同義詞伴骨化生癌；伴軟骨化生癌；產生間質的癌，癌肉瘤。

2.5.2形態學特點這是一種存在廣泛變化的腫瘤，有時腫瘤被認為是產生間質的癌，常顯示浸潤癌混合異源性間質成分，間葉成分從溫和的軟骨和骨分化到明確的肉瘤（軟骨肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤和纖維肉瘤）。當間葉成分為惡性時，被命名為癌肉瘤［3］。未分化梭形細胞是腫瘤的組成成分之一。腫瘤分級主要基于核的特征，胞質分化屬次要因素。

2.5.3免疫組化梭形細胞成分可局灶陽性表達CK；軟骨成分常表達S-100，也可共表達CK，但不表達ACT；許多這類腫瘤腺癌與間葉成分不表達ER和PR，但如果腺癌分化較高或適度，ER和PR可表達；在癌肉瘤，間葉成分不表達任何上皮標記物。

2.5.4鑒別診斷不同亞型的化生性癌有不同的鑒別診斷。血管肉瘤易與棘裂解型鱗狀細胞癌混淆，但后者存在局灶性鱗狀細胞分化，血M管內皮標記物陰性表達和CK陽性表達支持上皮腫瘤的診斷。纖維瘤病和各種類型梭形細胞間葉腫瘤易與梭形細胞鱗癌相混淆，但前兩者上皮標志物陰性表達。梭形細胞鱗癌最難與肌上皮癌區別，后者在導管周圍有顯著的肌上皮細胞增生，而前者有明確的鱗狀上皮分化；免疫組化反應可以相似，但后者彌漫表達S-100。鱗狀上皮和腺鱗癌需與多形性癌進行鑒別，后者常混有大量怪異的瘤巨細胞，因為較之鱗狀上皮和腺鱗癌，多形性癌更具有浸潤性，因此區分鱗狀上皮/腺鱗癌和多形性癌是十分重要的，后者總是有圍繞良性上皮空間的肌上皮細胞成分，而肌上皮細胞在伴軟骨分化的腺癌中缺乏。

3預后和判斷因素

大多數腫瘤直徑>3～4cm，但腋窩淋巴結轉移卻不常見；有近10%～15%的單純性鱗狀細胞癌存在腋窩淋巴結轉移；大約19%～25%伴有軟骨-骨成分的化生性癌存在腋窩淋巴結轉移與遠處轉移。Huvos’s的研究認為，在伴有梭形細胞和鱗狀上皮成分的化生性癌中，腋窩淋巴結轉移更常見（56%）。當化生性癌轉移到腋窩淋巴結或遠處，其仍保持和經常表現出化生性癌5年生存率為26%～68%；伴有梭形細胞或鱗狀上皮分化的化生性癌5年生存率為63%。處于腫瘤進展階段和淋巴結受累常提示腫瘤更具有浸潤性過程。在鱗狀細胞癌中，棘裂解型可能更具有浸潤性行為。癌肉瘤是非常具有浸潤性的腫瘤。當有些混合性上皮間葉腫瘤發生轉移時，在轉移受累部位可能僅有上皮或肉瘤成分。目前還缺乏有效治療化生性癌的治療方法。最后值得強調的是，化生性癌至少有以下含義：（1）癌和某些良性形態的間葉成分并存；（2）癌與肉瘤樣成分并存；（3）出現非乳腺固有成分的癌；（4）組織學上為一般乳腺癌出現神經內分泌分化的某些功能上的化生；（5）出現破骨樣巨細胞。再加之某些化生癌有不同的預后，所以在診斷化生性乳腺癌時，應該具體的明確是哪種類型的癌才有實際意義。