白內(nèi)障超聲乳化術(shù)分析論文

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2003年6月～2006年6月收治白內(nèi)障患者432例（432只眼），男196例，女236例；年齡＜50歲8例，50～70歲140例，＞70歲284例（65.74%）。抗青光眼術(shù)后24例（5.56%），合并糖尿病者28例（6.48%），高度近視者32例（7.41%）；先天性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障以及合并其他疾病的白內(nèi)障均排除，且術(shù)中無明顯的手術(shù)并發(fā)癥。晶狀體核硬度按Emery及Little的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)88眼，Ⅱ級(jí)164眼（37.96%），Ⅲ級(jí)112眼，Ⅳ級(jí)60眼，Ⅴ級(jí)8眼。

手術(shù)方法：手術(shù)均為同一術(shù)者完成。采用表面麻醉，開瞼器開瞼，做11點(diǎn)方位角鞏緣隧道切口，2點(diǎn)鐘方位做輔助切口；前房注入黏彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶狀體核，行囊袋外超聲乳化清除晶狀體核，使用自動(dòng)注吸頭吸除殘留的晶狀體皮質(zhì)，擴(kuò)大角鞏緣隧道切口至6mm長，植入硬性人工晶體于囊袋內(nèi)，卡米可林適量注入前房縮小瞳孔，世可眼內(nèi)灌注液灌注1次，角鞏緣隧道切口自行閉合，涂典必殊眼膏，遮蓋術(shù)眼。

角膜水腫的分類：0級(jí)為角膜透明無水腫；1級(jí)為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級(jí)為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級(jí)為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級(jí)為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清［1］。

角膜水腫的處理方法：對(duì)0～2級(jí)水腫者，局部用典必殊眼液和眼膏，治療后均在1周以內(nèi)消退；對(duì)3級(jí)水腫者，除局部滴藥外，球結(jié)膜下注射地塞米松2mg1次，并加用20%甘露醇250ml靜滴1次，經(jīng)治療后均在1周左右消退80%；對(duì)于4級(jí)水腫者，在上述治療基礎(chǔ)上加用地塞米松10mg靜滴或強(qiáng)的松口服，經(jīng)治療1個(gè)月左右也消退，恢復(fù)透明。

結(jié)果

經(jīng)多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，術(shù)后角膜水腫與年齡無明顯關(guān)系，統(tǒng)計(jì)量卡方值X2=0.074，P=0.964；術(shù)后角膜水腫程度與核硬度程度呈平行關(guān)系，核硬度程度越低，術(shù)后角膜水腫越輕，統(tǒng)計(jì)量卡方值X2=98.466，P＜0.0005（表1）；有無眼部合并癥的4組患者角膜水腫分級(jí)程度有明顯差別，統(tǒng)計(jì)量卡方值X2=39.741，P＜0.0005，再經(jīng)兩兩比較，抗青光眼術(shù)后和糖尿病兩組患者術(shù)后角膜水腫較明顯，而高度近視和無眼部并發(fā)癥兩組患者術(shù)后角膜水腫較輕；術(shù)后第1天角膜水腫程度越明顯，視力則越差，經(jīng)多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量卡方值X2=168.669，P＜0.0005。表1角膜水腫與核硬度的關(guān)系（略）

討論

角膜的透明度很大程度上取決于角膜內(nèi)皮的屏障功能、內(nèi)皮細(xì)胞的鈉泵功能以及Na+-K+-ATP酶的代謝活性。角膜內(nèi)皮受到損傷，導(dǎo)致其數(shù)量、結(jié)構(gòu)和功能的破壞，就可能引起角膜水腫。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫的原因比較復(fù)雜，諸如患者的年齡、晶體核的硬度、有無其他眼部并發(fā)癥、手術(shù)的次數(shù)、手術(shù)器械進(jìn)出眼內(nèi)造成的機(jī)械損傷、超聲波的熱灼傷、振蕩傷及晶體核碎片對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的撞擊傷、灌注液以及注入眼內(nèi)的器械消毒液的化學(xué)傷等。有研究發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量和內(nèi)皮泵的功能可隨年齡的增長而降低。而在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，在相同的手術(shù)條件下，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫的比例在不同年齡組無明顯差異,說明年齡對(duì)術(shù)后角膜水腫的影響很小。

從理論上分析，白內(nèi)障核的硬度與角膜水腫關(guān)系最為密切。在相同條件下行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)時(shí)，核硬度越大需要采用的超聲能量越大、時(shí)間越長，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷越大，角膜水腫越明顯。本研究中亦證實(shí)了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后第1天角膜水腫程度與核硬度程度呈平行相關(guān)［2］。

從此研究中可看出，抗青光眼術(shù)后的患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫明顯，考慮與抗青光眼術(shù)后患者前房普遍較淺導(dǎo)致白內(nèi)障超聲乳化過程中前房不穩(wěn)定因素增加、二次內(nèi)眼手術(shù)雙重?fù)p傷以及白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后出現(xiàn)一過性高眼壓有關(guān)。這說明此類病人行超聲乳化術(shù)時(shí)更應(yīng)注意手術(shù)技巧，減少術(shù)中損傷，術(shù)后應(yīng)注意降低眼壓。合并糖尿病的白內(nèi)障患者，其長期房水成分的改變使角膜內(nèi)皮滲透性增高，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能下降，這是其超聲乳化術(shù)后角膜水腫較重的主要原因。因此，對(duì)此類患者應(yīng)把血糖控制在理想水平，超聲乳化術(shù)后注意控制血糖及加強(qiáng)局部類固醇的治療，有助于減輕其術(shù)后角膜水腫。高度近視患者術(shù)后角膜水腫程度多數(shù)較輕，考慮患者前房比正常眼深、手術(shù)中前房穩(wěn)定性好以及超聲頭距離角膜內(nèi)皮較遠(yuǎn)有關(guān)。

有研究表明,超聲乳化術(shù)后第1天角膜水腫可達(dá)87.39%［3］,與我們統(tǒng)計(jì)的術(shù)后第1天角膜水腫總的發(fā)生率77.78%接近。說明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中超聲探頭高頻振動(dòng)產(chǎn)生的能量及乳化顆粒的機(jī)械損傷，不可避免的會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、數(shù)量和生理功能產(chǎn)生影響。由此可見，角膜內(nèi)皮損傷在超聲乳化后十分普遍。目前我們采用的是囊袋外超聲，縮短了超聲頭和核組織與角膜內(nèi)皮的距離，而且術(shù)中前房的穩(wěn)定性也降低，所以損傷角膜內(nèi)皮的幾率明顯增高。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫必然影響角膜的透明度，也直接關(guān)系到患者術(shù)后的視力。本研究亦證實(shí)角膜水腫程度與術(shù)后第1天的視力成反比。雖然經(jīng)過治療，角膜水腫均能消退，痊愈后的最佳矯正視力也不會(huì)有太大的差異，但時(shí)間的長短會(huì)造成患者精神上的緊張和憂慮，醫(yī)生需要做的解釋工作量也會(huì)隨治療時(shí)間的延長而增加，而且在一定程度上也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，造成患者的不滿情緒。另外有許多老年白內(nèi)障患者，因種種原因不愿接受手術(shù)治療，以致延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，從而增加了手術(shù)的難度和并發(fā)癥的產(chǎn)生，也降低了療效。