腔鏡臨床普外科應用論文

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腔鏡外科的發(fā)生和發(fā)展過程

腹腔鏡早期的發(fā)展集中在胃腸道及婦產(chǎn)科領(lǐng)域，真正發(fā)明診斷性腹腔鏡檢查術(shù)的是德國的Kalk。20世紀30年代，腹腔鏡檢查已成為臨床一種標準的診斷方法，但尚未用于臨床疾病的治療。從60年代起，腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域中，已從單純診斷轉(zhuǎn)向診斷和治療并舉。自1985年計算機處理電子顯像系統(tǒng)的引進，真正樹立了腔鏡外科發(fā)展的里程碑。1987年法國一醫(yī)生，在人的身上首先開展該手術(shù)并獲得了成功。在Mouret完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以來,世界各地掀起腹腔鏡手術(shù)的浪潮，開始了外科領(lǐng)域的一次革新，也開辟了腹腔鏡臨床應用的新紀元。我國的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）起步稍晚，1991年1月,香港中文大學鐘尚志醫(yī)生在廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院作了腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）表演,同年2月云南省曲靖地區(qū)二院荀祖武醫(yī)生完成了大陸第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，隨后該項技術(shù)相繼在全國各地醫(yī)院推廣和應用。

腔鏡在普外科的應用

內(nèi)鏡時代膽囊和膽管結(jié)石的治療：由于各種內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的應用，膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石病的治療方式發(fā)生了很大的變化，不再是傳統(tǒng)的開腹膽道手術(shù)，而是目前在不開腹的情況下，可以應用內(nèi)鏡技術(shù)來處理膽管結(jié)石和切除膽囊，效果很好。腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前應逆行膽胰管造影（ERCP）和Oddi氏括約肌切開術(shù)（ES），清除膽管結(jié)石，可以起到簡化腹腔鏡的手術(shù)過程，減少術(shù)中因發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石而轉(zhuǎn)移開腹手術(shù)的機會，并能使一些原來需要急診手術(shù)的病人轉(zhuǎn)變成擇期手術(shù)的病人。術(shù)前ERCP和ES，適用于急性膽管炎、膽總管下端結(jié)石嵌頓、嚴重膽源性胰腺炎等；術(shù)后ERCP和ES則是術(shù)后出現(xiàn)膽管殘余結(jié)石、膽漏或膽管損傷等并發(fā)癥恰當?shù)奶幚泶胧＝陙砀骨荤R下膽道探查取石術(shù)逐漸增多，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和膽總管探查可一次性完成手術(shù)治療，減少了病人的痛苦、縮短了住院時間和降低醫(yī)療費用，而且還保留了Oddi氏括約肌的功能。腹腔鏡膽管的探查，術(shù)后膽總管可行一期縫合或可按常規(guī)放置T管，兩者各有其優(yōu)缺點，可根據(jù)不同病情合理選擇使用。

腔鏡在實質(zhì)性臟器切除術(shù)中的應用：①腹腔鏡下脾臟的切除：由于其創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，已被廣大臨床醫(yī)生和病人所接受。但由于脾臟的解剖位置血供豐富、質(zhì)地軟脆，尤其在合并脾腫大及周圍血管擴張的情況下，手術(shù)難度很大。隨著目前操作技術(shù)的日趨熟練以及腹腔鏡器械的日益改進，腹腔鏡脾臟切除術(shù)的相關(guān)報道也逐漸增多。早期的腹腔鏡脾臟切除，主要限于體積正常或輕度腫大的脾臟，而最近已有巨脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)的報道，這說明腹腔鏡脾切除適應證更加擴大。②腎上腺切除：該手術(shù)創(chuàng)傷大且恢復較慢，與之相比，腹腔鏡腎上腺切除，明顯具有微創(chuàng)手術(shù)的特點，無論是經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后均有創(chuàng)傷小、恢復快和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。但腹腔鏡腎上腺手術(shù)，也是一項復雜的腹腔鏡手術(shù)，要求醫(yī)生必須有豐富的臨床經(jīng)驗和嫻熟的手術(shù)技巧。目前腹腔鏡腎上腺與脾臟切除，已在國外廣為應用，只要各方面的條件成熟，盡量首選行腹腔鏡手術(shù)。③肝臟手術(shù)方面：肝囊腫、肝膿腫等都可在腹腔鏡下行開窗或穿刺引流術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快，效果與開腹手術(shù)大致相同。而肝臟的部分切除，目前還處在探討階段，這主要是肝臟邊緣病變的部分切除，還局限在肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝臟海綿狀血管瘤、肝癌等。術(shù)中可采用電凝、鈦夾夾閉、超聲刀、切割吻合器、結(jié)扎束電刀等多種綜合處理方法，部分病例效果很滿意。但如果腫瘤位于肝臟深部，則腹腔鏡下肝臟手術(shù)難以進行。

腔鏡在消化道手術(shù)中的應用：腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)覆蓋了整個消化系統(tǒng)，幾乎僅次于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。目前迷走神經(jīng)切斷術(shù)，胃、十二指腸潰腸穿孔修補術(shù)等，由于其療效確切、效果好，也已被廣大腹腔鏡外科醫(yī)師所掌握。腹腔鏡輔助下的胃大部分切除術(shù)、小腸部分切除及胃腸腫瘤切除，也取得了較滿意的效果。腹腔鏡胃腸道手術(shù)的方法呈多樣化，如腸管離斷后，可在腹腔內(nèi)行腸管吻合術(shù)，也可提出小切口，在腹腔外行吻合；直腸癌手術(shù)，則可經(jīng)肛門行吻合器吻合。消化道血供較肝臟等實質(zhì)臟器少，較易止血，操作難度相對較小，但多數(shù)手術(shù)需做輔助性切口，另需備用昂貴的吻合器等。此外關(guān)于腹腔鏡下消化道惡性腫瘤的根治問題，目前尚存在著爭議。

腔鏡下闌尾和疝手術(shù)：盡管現(xiàn)在能安全有效的行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，且與傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)有術(shù)后疼痛輕和腹腔內(nèi)粘連減少的優(yōu)點，但腹腔鏡闌尾切除術(shù)一般需在全麻下進行，手術(shù)費用昂貴，故不可能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)主要用于診斷不肯定的患者，尤其是年輕女性患者。此外，肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)也具有手術(shù)創(chuàng)傷小和術(shù)后疤痕小的優(yōu)點，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，切口感染明顯減少。而腹腔鏡疝的修補，術(shù)后恢復較快，能使患者盡早恢復工作。但腹腔鏡疝修補術(shù)一般也要在全麻下進行，且手術(shù)費用更高，腹腔鏡疝修補術(shù)適用于腹股溝雙側(cè)疝和復發(fā)性疝。

腔鏡在普外科其它疾病治療中的應用：腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)，具有微創(chuàng)外科的優(yōu)點，可以部分代替開腹手術(shù)治療腸梗阻和慢性疼痛，而且術(shù)后發(fā)生再粘連的機會較少。雖然已有腹腔鏡膜十二指腸切除術(shù)的報道，但由于此手術(shù)涉及的器官和條件復雜，對手術(shù)要求高，與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比尚未顯示出其優(yōu)越性，還需要進一步的探索。腹腔鏡胰腺體尾部切除或合并脾臟切除術(shù)，目前報道的腔鏡外科存在的問題及展望

腔鏡的發(fā)展依賴兩個條件，一是依賴于從事腔鏡的外科醫(yī)生的臨床技術(shù)水平，二是腔鏡器械的改進和更新。腔鏡外科的技術(shù)性要求很高，目前國內(nèi)腔鏡外科醫(yī)生的技術(shù)水平參差不齊，有的醫(yī)院器械簡陋而導致術(shù)后并發(fā)癥屢屢出現(xiàn)，增加了病人的痛苦，也阻礙了腔腹技術(shù)在臨床上的應用和發(fā)展。隨著腔鏡外科發(fā)展的需要，各種新的儀器不斷出現(xiàn)，而每一次器械的改進，又能促進腔鏡外科的發(fā)展。如超聲刀，它把電能轉(zhuǎn)換成機械能，從而使組織被切開或凝固，同時也無煙霧，無焦痂，對周圍組織損傷也小，明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)的電凝刀。超聲刀已被廣大腔鏡外科醫(yī)師進行復雜的腹腔鏡手術(shù)的必備器械。

以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為代表的腔鏡手術(shù)，是近年來發(fā)展起來的一門新技術(shù)，它代表微創(chuàng)外科發(fā)展的方向。目前腔鏡外科正在向縱橫兩個方面發(fā)展，①縱向方面：起步于膽囊切除，現(xiàn)在就腔鏡手術(shù)技術(shù)而言，凡是開腹手術(shù)能做的手術(shù)，用腔鏡手術(shù)都能完成。如胃癌根治術(shù)、子宮切除術(shù)等。②橫向方面：除了普外科、婦科和泌尿科以外，目前胸外、骨科、甚至整形外科均已采用腔鏡技術(shù)來完成多種手術(shù)。現(xiàn)在臨床上越來越多的手術(shù)都采用腔鏡手術(shù)方式進行，可以預見腔鏡在外科工作中的地位和作用將會越來越重要。