痔吻合器手術切除探討論文

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摘要：目的評估吻合器環行痔切除術（PPH），切除直腸黏膜寬度對于手術療效的影響。方法對58例PPH手術切除直腸黏膜不同寬度，其手術后脫出痔的回收情況進行分析。結果切除直腸黏膜小于2cm的21例，痔回收滿意10例；切除直腸黏膜大于2cm而小于3cm的23例，痔回收滿意20例；切除直腸黏膜大于3cm的14例，痔回收滿意14例。結論切除直腸黏膜寬度越寬，脫出痔回收越明顯。保持吻合口平面在同一水平，使得脫出痔回收滿意率明顯增高。

關鍵詞：痔手術切除直腸

近年來，“肛墊下移”學說解釋痔病的病因，逐漸得到了人們的認同，根據這一理論，提出了吻合器環行痔切除術（PPH）手術。該手術是通過環行切除齒狀線上方直腸黏膜，使肛墊上移，阻斷痔血供，控制出血癥狀及使殘留部分痔術后萎縮，從而達到痔的治愈。自從Longo等［1］1998年報道開展吻合器痔上黏膜環切術以來，國內開展PPH手術的醫院日漸增多，對于如何提高PPH手術的療效，逐漸為人們所重視，我院自2003年4月起至今，開展了吻合器環行痔切除術58例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料58例中男42例，女16例。年齡28～82歲（平均52歲）。內痔病史1～20年（平均9.7年），其中11例曾因痔出血接受局部硬化劑治療，8例曾接受傳統的外剝內扎手術，但術后癥狀復發。所有患者內痔均為環行脫出Ⅲ～Ⅳ度，其中6例伴有直腸黏膜脫垂2.0～4.0cm，平均3.0cm。

1.2手術方法術前一天泡服番瀉葉及溫開水1500ml進行腸道準備。手術采用腰麻，患者取折刀位（KC位）。常規用洗必泰消毒會陰部及直腸腔。用無創鉗分別在3個母痔處夾住肛緣處皮膚，使痔塊及直腸下端黏膜輕度下翻。用特制的環行肛管擴張器的內心進行擴肛，然后插入肛管，取出內栓。早期進行手術的11例患者采用文獻介紹的單一荷包縫合方式，即在齒線上方約3～4cm處用7號絲線沿黏膜下層做一荷包縫合，后在單一荷包縫合對面加一針牽引縫線6例，以后的41例患者改用兩個荷包，即在齒線上約3～4cm處用7號絲線自KC位3點處開始順時針沿黏膜下層做一荷包縫合，然后在第一個荷包下方約1cm自KC位9點處順時針做第二個荷包縫合。對于脫垂不對稱的患者，第二個荷包縫合適當向下，將部分痔塊的上部包括在內。

將特制的PPH吻合器張開到最大的限度，經肛管擴張器將其頭端插入到兩個荷包縫合線的上方，逐一收緊縫線并打結。用配套的持線器經痔吻合器側孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結扎線，使縫合結扎的黏膜及黏膜組織進入吻合器套內，收緊吻合器并擊發，同時完成內痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合。吻合器擊發后，保持在關閉狀態約20s。將吻合器完全旋開，輕輕拔出，認真檢查吻合口部位是否有出血，對于活動性出血，局部用4號絲線縫合止血。

術后給予靜脈補液和抗生素3天，次日起半流質飲食。

2結果

（1）本組58例PPH手術，吻合口平面均在齒狀線上方1.5～2cm；（2）本組切除直腸黏膜寬度較均勻，寬度之差在1.5cm之內；（3）單一荷包11例，平均直腸黏膜寬度2.0cm；單一荷包加對側牽拉縫線6例，平均直腸黏膜寬度1.6cm；雙荷包41例，平均直腸黏膜寬度2.5cm。（4）切除直腸黏膜寬度與手術后脫出痔回收情況，見表1。表1切除直腸黏膜寬度與脫出痔回收情況3討論

PPH對肛墊的懸吊治療效果，與吻合口平面高低、切除直腸黏膜的寬度，以及保持吻合口在同一平面等因素有關，但切除直腸黏膜的寬度是公認的直接因素。為了提高PPH手術的療效，目前國內報道［2］PPH手術采用單一荷包、單一荷包加對側牽拉縫線，及雙荷包三種手術方式。逐漸采用兩個荷包之間的距離來調節切除直腸黏膜的寬度。

傅傳剛［3］報道單一荷包切除寬度1.5cm，小于理論寬度。PPH圓形痔吻合器的口徑33cm，與中心桿之間的距離應該是不少于23cm，這是理論切除寬度。單一荷包切除直腸黏膜寬度小于理論寬度，其原因是直腸黏膜具有彈性，在收緊吻合器時被牽拉所至。本組以后的PPH手術在收緊吻合器之前，保持吻合口遠近端直腸黏膜的松緊適度，特別是注意把遠端被環行肛管擴張器夾住外翻的肛墊組織，在收緊吻合器之前上推復位，使得切除直腸黏膜的寬度明顯增加，本組行單一荷包加對側牽拉縫線6例，平均直腸黏膜寬度2.0cm，提高了治療效果。

雙荷包一般切除直腸黏膜的寬度取決于兩個荷包之間的距離，也就是內痔脫垂重度的患者相應切除直腸黏膜寬一些，內痔脫垂輕度的患者，相應切除直腸黏膜的寬度窄一點，也可以行單荷包；脫垂痔的長度≤3cm可以做單荷包，而≥3cm者宜行雙荷包［2］，本組有3例直腸黏膜切除寬度在2～3cm者，其脫出痔回收情況也并不滿意，發現其中2例的原因是吻合口距齒狀線的距離＞3cm，另1例的原因是吻合口不在同一水平，一邊距齒狀線1.8cm，另一邊距齒狀線3.2cm。筆者在以后的手術中注意到了這些問題：（1）在難以判斷兩個荷包之間的距離時，用手指觸摸判斷縫合好的第一個荷包線的位置，來調節控制第二個荷包的縫合；（2）特別注意近端荷包線縫合在距齒狀線2～3cm的水平位置上，保持吻合口平面在同一水平。本組由于注意了這些問題，切除直腸黏膜寬度較均勻，寬度之差在1.5cm之內；吻合口平面均在齒狀線上方1.5～2cm；使得脫出痔回收滿意率明顯提高，在切除直腸黏膜＞3cm組，脫出痔回收情況均為滿意。由于本組病例開展時間較短，療效有待長期隨訪。

【參考文獻】

1IongoA.Treatmentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucosaandhemorrhoidalprolapsewithacircularsuturingdevice:anewprocedure.Rome，Italy:Proceedingsofthe6th.WorldCongressofEndoscopicSurgery，1998，3.

2楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術學術研討會紀要.中華外科雜志，2002，40：795-796.