骨科微創手術研究論文

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【關鍵詞】手術

手術是外科醫生治療疾病的基本手段，但手術卻是一把雙刃劍，手術本身就意味著損傷，如何在達到治療目的的同時，盡可能地減少手術對患者造成的損傷，一直是外科醫生追求的最高境界。隨著生物-心理-社會醫學模式觀念的形成，對組織愈合機理的進一步認識，以及日新月異的診療設備的出現，傳統的骨科手術也向微創甚至無創方向接近。自1983年英國外科醫生Wickham首次提出“微創外科（minimallyinvasivesurgery，MIS）”的概念以來，微創技術以及微創理論在骨科中的運用取得了可喜的變化。

1微創觀念

微創不等于小切口，盲目選擇小切口，而對皮下組織進行粗暴牽拉，反而有可能影響傷口愈合，或延長手術時間，更有甚者，還會因顯露不清誤傷重要神經或血管組織。作者的微創觀點是指微小損傷，是以最小的侵襲和最少的生理干擾達到外科療效的新型外科技術。它不光具有小的切口，重要的是有更佳的內環境穩定狀態，更輕的全身反應，更短的愈合時間，更少的瘢痕愈合，以及更好的心理效應。

2骨科微創手術的應用

關節鏡技術是骨科最早使用的微創技術。自20世紀60年代應用于臨床以來，極大地提高了關節疾病的確診率，并且完成了很多常規手術很難執行的關節內病變手術。它不但已經從初創時單純的膝關節擴展到肩、肘、腕、髖、踝甚至指間關節，而且從原先簡單的處理半月板損傷和滑膜疾病發展到能夠做半月板移植，前后交叉韌帶重建和軟骨缺損移植。另外隨著關節鏡性能的提高和手術器械的改善，關節鏡手術的時間明顯縮短，而治療的準確性和針對性卻明顯地提高。關節鏡技術的日趨成熟，鏡下手術進一步簡化，對關節功能的干擾進一步減小，使關節鏡的手術適應證不斷擴大。在創傷骨科，關節鏡作為關節內骨折復位后的評價輔助手段，使關節內骨折的復位更接近解剖復位，而且使切口更少，對骨折斷端血供的破壞更少，減少術后的并發癥，使患者的康復更快。

腔鏡技術在骨科快速發展的領域是脊柱外科。椎間盤鏡的廣泛應用，配合術中C型臂X線機的準確定位，在不到2cm的切口內，已可完成髓核摘除、神經根管擴大等手術。由于最大限度地保存了脊柱后柱的生物力學結構，患者康復更快。自1993年胸腔鏡首次用于治療脊柱疾病以來，此技術已經可以協助骨科醫生輕松完成胸椎前路椎間盤、腫瘤、結核病灶的徹底清除減壓和脊柱重建，脊柱畸形的前路松解、矯形固定和植骨融合術。與創傷較大的開胸手術相比，其微創性在脊柱手術中占有明顯的優勢。隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡已經成功用于切除椎間盤后植入椎間融合器行腰椎融合術，也可用于腰椎腫瘤、結核的病灶切除植骨融合內固定術，還可用于脊柱骨折的減壓、植骨、內固定術等各種類型手術。其損傷周圍重要血管神經的幾率大為下降，已顯示出良好的應用前景。

經皮微創技術也在骨科領域快速發展，在術中C臂機或CT引導下，配合新型組織切割設備（激光氣化、射頻高溫刀和聚焦超聲切割刀等）和組織填充材料（如骨水泥），經皮精確找到病變部位，可以完成椎間盤髓核摘除，病灶取活檢，腫瘤瘤巢的切除，椎體壓縮性骨折的復位或填充。另外還有學者在術中CT監視下，經皮行寰樞椎側塊關節融合術，也獲得滿意的臨床療效。

計算機輔助骨科手術（CAOS）綜合了當今醫學領域的多種先進設備：計算機斷層掃描（CT），核磁共振成像（MRI），正電子發射斷層掃描（PET），數字血管減影（DSA），超聲成像（US）以及醫學機器人（MR）等，能對人體骨骼肌肉解剖結構進行顯示，幫助骨科醫生進行精確的術前和術中定位，規劃手術途徑，在術中實時監測、跟蹤、顯示手術器械、病灶及其周圍組織、內固定物及人工假體的相關位置，極大地提高了手術定位精度、假體放置及術中器械操作的成功率。通過良好的人機交換界面以及計算機可視化技術，可以建立包括病人手術部位的形態、功能和特征的計算機三維實體模型和手術場景，還能進行術前模擬操作，這在醫學教學和手術模擬中發揮了積極作用。目前該技術已廣泛用于各種關節假體的預制、置換和脊柱椎弓根螺釘植入，交鎖髓內釘植入等手術，并受到各國骨科醫生的高度重視。

以上主要是一些微創設備及技術的改進，其他如納米技術、基因治療和組織工程的研究也越來越受到醫學界的重視。作者的觀點認為微創骨科的來源主要還取決于臨床實踐，微創觀念做指導，微創技術做保證，二者缺一不可，手術操作的微創化是保證治療過程微損傷的根本。在骨科微創領域中另一個值得重視的是骨折治療微創觀念的產生，主要表現為從AO提倡的斷端加壓和堅強固定，過度到強調生物學愈合的骨折治療觀點（BO）。正是在這一觀點的指導下，各種髓內針技術、外固定技術得到了不斷的發展和改進，其中最引人注目的是將外固定技術和鋼板結合到一起的LISS鋼板。術中無須塑形，植入體內后與骨表面接觸面積小，對血供影響小，有利于骨折愈合，使原本非常棘手的骨質疏松癥患者骨折和假體周圍骨折的鋼板固定獲得良好的臨床療效。

3經驗和技巧

最后需要指出的是，組織損傷對手術來說是絕對的，而程度是相對的。作者認為微創手術的精髓應該由以下幾個方面構成：（1）術者要有豐富的解剖知識；（2）借助于精確的定位、視頻和切割設備；（3）深刻的理解疾病的治療和愈合機理；（4）通過訓練獲得靈巧的操作技能；（5）在盡量減少誤傷，最大限度保存機體組織完整性的前提下，縮小切口，并順利地進行疾病的外科手術治療。相信隨著科學的發展和經驗的積累，骨科手術將進入一個全新的境界，將向微創甚至無創方向無限接近。