青少年脊柱研究論文

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【摘要】評估術前站立位、支點彎曲位、重力懸吊牽引位和仰臥側屈位X線片在預測青少年特發性脊柱側凸三維矯形融合術效果的價值。［方法］對63例青少年特發性脊柱側凸患者的79個結構性側凸攝術前站立位、支點彎曲位、重力懸吊牽引位和仰臥側屈位X線片，將其與術后的站立位X線片比較，測量全部Cobbs角后進行統計學處理，并評估其價值。［結果］結構性胸凸組與結構性腰凸組重力懸吊牽引位片Cobbs角分別是40°和21°，仰臥側屈位片Cobbs角分別是41°和23°，支點彎曲位片Cobbs角分別是35°和19°，術后站立位片Cobbs角分別是36°和18°；重度組（≥60°）與中度組（＜60°）重力懸吊牽引位片Cobbs角分別是52°和23°，仰臥側屈位片Cobbs角分別是53°和24°，支點彎曲位片Cobbs角分別是47°和20°，術后站立位片Cobbs角分別是44°和19°；僵硬組與柔軟組重力懸吊牽引位片Cobbs角分別是51°和22°，仰臥側屈位片Cobbs角分別是52°和22°，支點彎曲位片Cobbs角分別是48°和18°，術后站立位片Cobbs角分別是45°和17°；前路手術組與后路手術組重力懸吊牽引位片Cobbs角分別是47°和15°，仰臥側屈位片Cobbs角分別是49°和16°，支點彎曲位片Cobbs角分別是43°和11°，術后站立位片Cobbs角分別是42°和10°，以上角度均為平均值。平均隨訪時間是1.5年（11~37個月）。［結論］支點彎曲位X線片比重力懸吊牽引位和仰臥側屈位X線片能更準確地預測術后矯正效果，并能為選擇前路或后路術式，以及融合節段提供依據。

【關鍵詞】青少年特發性脊柱側凸影像學柔韌性脊柱融合

Comparativeanalysisofthreeradiographicwayinpredictionofcorrectionofadolescentidiopathicscoliosis∥CHENQinghe,ZHOUYue,GAOJichang,etal.TheOrthopaedicDepartmentofXinqiaoHospitaloftheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

Abstract：［Objective］Toevaluatetheroleofthreeradiographicwaysinpatientsundergoingspinalthreedimensionalcorrectionandfusionforadolescentidiopathicscoliosis.［Method］Sixtythreecasesofadolescentidiopathicscoliosis（AIS）with79structuralcurveswerestudied.PreoperativeXrayofstanding,gravitysuspendigtraction,supinebendingandfulcrumbendingwerecomparedwithpostoperativestandingXrayoneweekaftersurgery,CobbsangleofallXrayweremeasuredandstatisticalsignificancewasevaluated.［Result］InstructuralthoracicgroupandlumbargroupthemeanCobbsanglewere40°and21°ingravitysuspendigtractionXray,41°and23°insupinebendingXray,35°and19°infulcrumbendingXray,36°and18°inpostoperativestandingXrayrespectively.InseveregroupandmoderategroupthemeanCobbsanglewere52°and23°ingravitysuspendigtractionXray,53°and24°insupinebendingXray,47°and20°infulcrumbendingXray,44°and19°inpostoperativestandingXrayrespectively.InrigidgroupandflexiblegroupthemeanCobbsanglewere51°and22°ingravitysuspendigtractionXray,52°and22°insupinebendingXray,48°and18°infulcrumbendingXray,45°and17°inpostoperativestandingXrayrespectively.InanteriorapproachgroupandposteriorapproachgroupthemeanCobbsanglewere47°and15°ingravitysuspendigtractionXray,49°and16°insupinebendingXray,43°and11°infulcrumbendingXray,42°and10°inpostoperativestandingXrayrespectively.AllaboveCobbsangleweremeannumericalvalue,themeanfollowupperiodwas1.5years（range:1~3years）.［Conclusion］ThefulcrumbendingXrayaremorepredictingofcorrectabilityofAISpatientsthanthegravitysuspendigtractionandsupinebendingXray.Itcanprovidereferenceforchosinganteriororposteriorapproachandchosingfusionlevels.

Keywords:adolescentidiopathicscoliosis（AIS）;radiography;flexibility;spinalfusion

青少年特發性脊柱側凸手術治療的目的是獲得一個穩定平衡的脊柱。術前常常攝片評估其術后的矯形效果，所用方法有站立側屈、仰臥側屈、側方按壓、俯臥推壓和牽引下攝X線片。以往這些方法對預測哈氏法和盧氏法手術的矯正效果確實有效，但均不能更好地預測目前應用的三維椎弓根釘棒矯形系統的矯正效果。為此作者采用支點彎曲位、重力懸吊牽引位和仰臥側屈位X線片對青少年特發性脊柱側凸進行術前評估，并和術后矯正效果比較，以探討這3種方法預測矯正效果的準確性。

1資料與方法

1.1一般資料

63例青少年特發性脊柱側凸患者中男18例，女45例；平均年齡為15.8歲（10~21歲）。按King分型，KingⅠ型9例，KingⅡ型28例，KingⅢ型16例，KingⅣ型6例，KingⅤ型4例。按Lenke分型，LenkeⅠ型19例，LenkeⅡ型4例，LenkeⅢ型9例，LenkeⅣ型15例，LenkeⅤ型11例。LenkeⅥ型5例。共有79個結構性側凸，其中胸凸48個，腰凸31個；中度（小于60°）側凸51個，重度（大于或等于60°）側凸28個。用支點彎曲位時的矯正率表示脊柱側凸的柔韌性，本組有柔軟性側凸48個（矯正率≥50%），僵硬性側凸31個（矯正率＜50%）。行脊柱前路手術（Isola）7例，脊柱后路手術（USS）56例。

1.2攝片方法和統計學分析

全部患者術前X線片包括站立位全脊柱正側位片、支點彎曲位片、重力懸吊牽引位片和仰臥側屈位片，術后一周時攝站立位全脊柱正側位片。攝支點彎曲位片是將不透X線的塑料圓桶橫放于放射臺上，胸凸時將圓桶置于頂椎對應的肋骨下方，肩部離開放射臺面，腰凸時圓桶放于腰凸頂椎下方，骨盆離開放射臺面（圖1~4）。攝重力懸吊牽引位片時囑患者站立于懸吊牽引架下，雙足尖著地，醫生安置枕頜吊帶，證實固定牢靠后，囑患者背伸踝關節，使足尖離地，靠重力作用將脊柱被動拉直〔1〕。攝仰臥側屈位片時囑患者仰臥于放射臺上，向左右兩側主動盡大力屈曲其脊柱，力爭使同側的第12肋與同側髂骨翼接觸。所測角度用Cobbs角表示，由同一名副主任醫師用標準方法測量和記載，全部數據均經統計學分析，并進行t檢驗。

2結果

統計結果顯示，術前支點彎曲位Cobbs角與術后Cobbs角比較無顯著性差異，而術前重力懸吊牽引位和仰臥側屈位Cobbs角與術后Cobbs角均有顯著差異性（P＜0.05），說明術前支點彎曲位片能夠較準確地預測術后矯正效果，而術前重力懸吊牽引位和仰臥側屈位片預測術后矯正效果的準確性則不如支點彎曲位片。重力懸吊牽引位與仰臥側屈位Cobbs角比較無顯著性差異，兩者的預測結果相類似（表1）。表1術前不同體位Cobbs角與術后Cobbs角的比較（°）

術前站立位重力懸吊位仰臥側屈位支點彎曲位術后站立位結構性胸凸（n=48）5840413536結構性腰凸（n=31）5121231918Cobbs角≥60°（n=28）7652534744Cobbs角＜60°（n=51）4823242019僵硬性側凸（n=31）6751524845柔軟性側凸（n=48）5022221817后路手術（n=7）7347494342前路手術（n=56）4915161110平均Cobbs角（n=79）5934353029

3討論

3.13種攝片方法臨床應用特點的比較

支點彎曲位片所用的硬塑料空心圓桶，其直徑分別為12、15、18cm，桶長為40cm，外面包一層1.0cm厚的海綿，按照患者的身高和體重選擇適宜的圓桶，使其發揮最大的被動彎曲力。患者側臥于支點圓桶上，兩肩和骨盆應垂直于X線管球，此時是依賴患者身體的體重來發揮矯正力。該方法操作簡單，不需要患者主動彎曲軀干，重復性好，對不配合患者或神經肌肉源性脊柱側凸患者也較易完成。在攝胸腰段和腰段支點彎曲位片時，支點圓桶要用大些的，準確放于頂椎下方，并使骨盆離開放射臺面，這樣才能最大限度發揮支點作用獲得較為準確的支點彎曲位片〔1〕。

重力懸吊牽引位攝片時要求醫生在場，向患者講清攝片過程，以免發生危險，足跟剛好離開地面約2cm為宜，此時脊柱被身體的重力牽引所伸直，對不配合患者和年齡小的患兒不易使用，在沒有應用支點彎曲位攝片前，作者應用本法預測術后矯正效果。仰臥側屈位X線片是較常用的方法〔2〕，該方法要求患者主動的配合和盡力，其主動側屈脊柱的力量很難標準化和一致，重復性較差，年齡小、不合作及某些神經肌肉源性脊柱側凸患者不易完成，所以其預測結果不能確切和肯定。該法是基于哈氏棒系統而建立的預測方法，對于只有上下2個固定點的哈氏棒撐開系統，它能夠較正確地預測哈氏棒所矯正側凸的結果，但對于多節段的三維固定系統，其預測能力有其局限性。

3.23種攝片方法預測術后矯正效果準確性的比較

本組共有胸凸48個和腰凸31個，無論采用后路技術或前路技術，術前支點彎曲位Cobbs角與術后Cobbs角之間均無顯著性差異，說明本法能夠較準確地預測術后矯正效果。早期作者僅是用支點彎曲位來評估胸段的脊柱側凸矯正效果。通過本次研究，胸腰段和腰段的脊柱側凸也可獲得滿意的預測結果。作者的研究結果表明，支點彎曲位片對于Cobbs角小于60°的脊柱側凸和/或柔軟性側凸比重力懸吊牽引位片和仰臥側屈位片在顯示被動矯正效果時更具有效性。

通過本組術前3種X線Cobbs角測量與術后實際矯正結果的比較，支點彎曲位X線片能夠較準確地反映術后的矯正效果，在手術前就可使患者和其家屬預知手術矯正結果，使他們對手術的期望值更真實和更接近，有利于醫生對手術效果的解釋和說明。目前矯正特發性脊柱側凸是采用節段性的“三維矯形，三維固定”理論，只有支點彎曲X線片才能更準確地預測三維理論的術后實際矯正效果〔3〕，因此建議推廣應用。

重力懸吊牽引位片和仰臥側屈位片所測的Cobbs角與其術后的Cobbs角有較為顯著的差異性（P＜0.05），不能較準確地預測術后矯正效果，產生這種結果的原因可能與患者用力不均、人為因素和可重復性差有關，因此在操作過程中就很難正確反映脊柱的柔韌性和矯正后的結果。

3.3支點彎曲位片為選擇手術入路和融合節段提供依據

支點彎曲位片為現代三維節段性矯正器械提供了安全保障，這些器械能夠充分利用脊柱側凸的柔韌性進行矯正側凸，但不能超過側凸柔韌性所允許的范圍〔4〕。支點彎曲位片所確定的脊柱柔韌性，較其他方法確定的柔韌性更加準確。對于柔韌性小的僵硬性側凸，尤其是較僵硬的KingⅠ型側凸，提示作者選擇前路椎間松解切除椎間盤，以獲得更大矯正效果，而不盲目借助后路矯形器械進行后路手術，從而避免手術風險，如神經系統損傷、椎弓根骨折和螺釘拔出等。本組7例行前路手術，均是柔韌性小于50%，且Cobbs角大于60°者。而對于柔韌性好的KingⅠ型和KingⅣ型側凸，在支點彎曲位片上其柔韌性大于50%，采用后路手術就可達到矯正目標〔5〕，因此支點彎曲位片能夠為選擇前方入路或后方入路提供參考指征。以前作者選擇融合節段是按側凸的重力懸吊牽引位片或仰臥側屈位片上方與下方的中立椎為依據，而支點彎曲位片時的下方中立椎較重力懸吊牽引位片或仰臥側屈位片的中立椎平均高1.2個節段，所以用支點彎曲位片確定融合范圍便節省了融合節段〔6〕，為選擇融合范圍提供指導，進一步的遠期隨訪結果還有待于繼續觀察。致謝：本文總結過程中得到了香港大學瑪麗醫院骨科主任陸瓞驥教授的指導，特此致謝。

【參考文獻】

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