骨細胞瘤術后探討論文

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【摘要】探討骨巨細胞瘤復發的相關因素和各種術式的選擇與療效，為臨床治療及降低復發率提供參考依據。［方法］收集本院1996年～2004年經手術病理證實的骨巨細胞瘤53例，根據臨床、X線分級程度采用刮除植骨、骨水泥填充、大塊切除、人工關節置換等不同手術方式進行治療。通過隨訪觀察療效。［結果］隨訪最短2年6個月，最長6年，平均3年。刮除植骨骨水泥填充術14例，復發6例；腫瘤骨大塊切除，帶血管腓骨髂骨移植術17例，復發1例；22例瘤段切除，均無復發。［結論］長骨骨巨細胞瘤術后復發相關因素復雜多樣，腫瘤復發與Companicci影像學分級、手術方案的選擇有著密切關系；單純瘤體刮除術可致較高比例的腫瘤復發，故正確估計預后和選擇適當的手術方案有重要的臨床意義。

【關鍵詞】骨巨細胞瘤復發相關因素

骨巨細胞瘤是最常見骨腫瘤之一。其特點為潛在惡性，侵襲破壞力大，易局部復發。其復發率多數報道為8％~40％〔1、2〕。近幾年許多學者對降低骨巨細胞瘤術后復發做了許多嘗試，作了許多報道。作者對本院自1996～2004年以來獲隨訪53例骨巨細胞瘤，采用不同的手術治療方式，就其術后復發原因加以分析探討如下。

1臨床資料與方法

1.1病例資料

本組53例（其中有7例為外院刮除植骨復發后到本院就診），男36例，女17例；年齡16～46歲。發病部位為：脛骨上端15例，股骨下端16例，股骨上端7例，橈骨遠端6例，肱骨8例，腓骨上端1例。所有病例均為術前穿刺取活檢，術后大體標本再次確診。

1.2X線表現

根據Companiccis放射影像診斷標準，以X線骨皮質及軟組織侵缺程度，分為3度：Ⅰ度：病灶界限清楚，邊緣有硬化，病灶內呈“皂泡樣”，骨皮質尚完整，軟組織未受侵犯，共28例；Ⅱ度：病灶邊緣不規則，腔內間隔不規則，軟組織受侵犯，邊界尚清，無骨膜反應，共16例；Ⅲ度：病灶界限模糊，腔內間隔不明顯，合并骨膜反應，軟組織嚴重受侵害，共9例。

1.3手術方法

1.3.1刮除植骨術

鑿開一側骨皮質開窗顯露病灶，刮除所有病變組織，用石炭酸或95％酒精滅活，植入自體髂骨、異體骨或骨水泥。本組14例，脛骨上端4例，股骨下端4例，股骨上端4例，肱骨上端2例。

1.3.2瘤體切除吻合血管的髂骨、腓骨聯合移植術〔3〕

用于膝關節周圍的骨巨細胞瘤，將瘤體從包膜外切除，取帶血管腓骨和自體髂骨，髂骨塊平墊于關節軟骨下，將腓骨一折為二支撐髂骨骨塊，血管與受區血管吻合，重建關節功能。本組17例，脛骨上端8例，股骨下端9例（圖1）。

1.3.3瘤段切除，帶血管腓骨頭移植術

應用于肱骨近端與橈骨遠端骨巨細胞瘤，將腫瘤連同部分正常骨質一同切除，切取帶血管的腓骨移植重建肩關節或腕關節。本組9例，橈骨遠端6例，肱骨上端3例。

1.3.4瘤段骨截除術

對于發生在功能不需要修復部位的瘤段骨，可行完整病段骨及骨膜一并切除。本組2例，腓骨上端2例。

1.3.5瘤骨切除、人工關節置換術

用于膝關節、髖關節周圍骨巨細胞瘤，將腫瘤連同關節一同切除，應用人工關節置換。本組11例，脛骨上端3例，股骨下端3例，股骨上端3例，肱骨上端2例。

2結果

本組53例病例術后2年內平均5個月復查1次，以后每年復查1次，隨訪最短2年6個月，最長6年，平均3年。局部復發7例，復發率13％。其中刮除植骨術復發4例，刮除骨水泥填充術復發2例，腫瘤骨大塊切除，帶血管腓骨、髂骨移植術復發1例，瘤段切除、帶血管腓骨移植術，病段骨截除術，瘤骨切除、人工關節置換術均無復發。

圖1脛骨上端骨巨細胞瘤：1a.術前X片示腫瘤侵及關節軟骨下；1b.術前CT示外側皮質未被侵及；1c.術后X線片

3討論

3.1骨巨細胞瘤的生物學特性

骨巨細胞瘤是由骨髓間質細胞分化而來，以單核瘤樣細胞和多核巨細胞為主要成分的溶骨性腫瘤，約占所有原發骨腫瘤的13.62％，具有從良性到惡性的不同階段的腫瘤，復發率高達20％~50％。目前大多數學者都認為骨巨細胞瘤病理Ⅲ級分類與骨巨細胞瘤侵襲、復發等生物學行為不甚相符，影響分級及對臨床的指導意義。而認為單核基質細胞是骨巨細胞瘤的腫瘤細胞成分，因此它的異型性大，表示腫瘤的惡性程度高，復發率高〔4、5〕。

3.2影響骨巨細胞瘤復發的因素

（1）骨巨細胞瘤有較強的侵襲性，腫瘤的實際范圍大于肉眼所見及影像學檢查所見，腫瘤具有多分隔特性，不同的腫瘤部位腫瘤血管生長即侵襲程度不同，且其生長部位多位于鄰近關節，易致關節內侵襲生長。（2）外科治療措施的徹底與否直接影響骨巨細胞瘤的復發〔6〕。一般瘤內刮除術不易達到所需的安全界線，瘤內刮除術操作不當，易殘留有未被開放的腫瘤間隔亦可成為復發的根源。另外不易控制的腫瘤瘤腔內出血易致鄰近正常組織的污染。（3）骨巨細胞瘤的復發與影像學Campanicci分級相關，影像學分級越高，局部復發率越高〔6、7〕。（4）局部病理性骨折也是可導致骨巨細胞瘤復發的重要原因之一。病理性骨折可導致腫瘤周圍相鄰正常組織或直接導致附近關節腔的腫瘤種植污染，而且一旦合并有病理骨折，腫瘤的實際侵犯范圍又常常超出瘤內刮除所能達到的切除范圍。

3.3手術方法的選擇

現骨巨細胞瘤局部復發率的報道不一致，從5％~40％不等，這可能與不同的治療方案與手術切除范圍有關。傳統的骨巨細胞瘤的治療首先考慮病灶局部刮除，在局部復發后再考慮廣泛切除。對于腫瘤邊緣的處理也不一致，治療方案的選擇上沒有強調X線的Companiccis分級和Enneking外科腫瘤分期的重要性。現多數學者認為骨巨細胞瘤復發與腫瘤Jaffes分級無明顯相關，但與放射影像學Companiccis分級明顯相關，放射影像學分級越高，局部組織結構破壞越嚴重，復發率越高。本組復發7例病例中，首診放射影像學分級Ⅱ、Ⅲ級者5例，占71％。回顧本組病例，作者認為應充分認識到骨巨細胞瘤為低度惡性腫瘤，手術方案的設計要綜合分析腫瘤的部位、大小、包殼的完整性、軟組織的侵襲情況和放射影像學Companiccis分級〔8、9〕，理性的目標是充分切除腫瘤又保留患肢功能。根據Enneking外科分期，Ⅰa期尚可病損內手術，但僅限于靜止非活躍期病變：臨床癥狀輕微、溶骨破壞局限。局部刮除后必須進行各種方法的瘤壁滅活，可用酒精、石炭酸、液氮等。Ⅰa期病變的最佳選擇應該是徹底的腫瘤邊緣切除加植骨或骨水泥填充治療，將病損、假包膜以及腫瘤周圍的部分正常組織全部切除。由于骨巨細胞瘤刮除復發率高，不少學者認為骨巨細胞瘤的治療應以大塊切除為主。對于Ⅰb期骨巨細胞瘤原則上也可以施行廣泛的邊緣切除手術，但對于腫瘤體積較大，橫徑超過干骺端2/3,有較大軟組織腫塊，具有明顯侵襲性的，可施行更為廣泛的瘤段切除術，應用異體半關節或人工關節置換，本組病人瘤段切除、異體半關節或人工關節置換，術后均未復發。但異體半關節或人工關節置換后期并發癥較多，臨床應嚴格掌握其適應證。

治療復發性骨巨細胞瘤仍以手術為主，治療方案和手術方案應考慮到瘤體惡性程度、復發部位、再復發及向鄰近組織侵襲蔓延之潛在惡性生物學行為等，原則是徹底清除腫瘤組織，避免再復發及惡性變。對有惡性趨勢、侵襲范圍較大的則行人工膝關節置換術。對于明顯惡性，肢體功能嚴重障礙者則行截肢術。

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