獨家原創:氣管切開置胃管留置導尿植物人的護理的研究

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摘要：氣管切開作為一種治療手段經常被應用長期植物人患者，ICU（重癥監護室）昏迷氣管切開患者常需留置胃管，觀察有無應激性潰瘍及施行鼻飼等[1]。但由于昏迷患者存在不同程度的意識障礙，吞咽反射遲鈍或消失，且置管時不能配合吞咽，增加插管難度，容易引起一些不良反應，一次成功率低。

關鍵字：長期植物人氣管切開置入胃管

1、關于植物人

植物人（vegetativepatient）：大腦皮層功能嚴重損害，受害者處于不可逆的深昏迷狀態，喪失意識活動，但皮質下中樞可維持自主呼吸運動和心跳，此種狀態稱“植物狀態”，處于此種狀態的患者稱“植物人”。

植物人（vegetativebeing）是與植物生存狀態相似的特殊的人體狀態。除保留一些本能性的神經反射和進行物質及能量的代謝能力外，認知能力（包括對自己存在的認知力）已完全喪失，無任何主動活動。又稱植質狀態、不可逆昏迷。植物人的腦干仍具有功能，向其體內輸送營養時，還能消化與吸收，并可利用這些能量維持身體的代謝，包括呼吸、心跳、血壓等。對外界刺激也能產生一些本能的反射，如咳嗽、噴嚏、打哈欠等。但機體已沒有意識、知覺、思維等人類特有的高級神經活動。腦電圖呈雜散的波形。植物狀態與腦死亡不同，腦死亡指包括腦干在內的全腦死亡。腦死亡者，無自主的呼吸與心跳，腦電圖呈一條直線。

植物狀態病人因不能進食，不能自理大小便，長期臥床不能翻身，可以發生多種并發癥，康復護理是維持患者生存的關鍵。氣管切開護理：常更換內導管及紗布，保持呼吸道的通暢，痰多時及時吸痰，注意氣管內濕化，盡早拔除氣管導管，以利于吞咽訓練，減少感染。

2不同年齡的植物人置入胃管的方法

2.1新生兒插管方法

由于新生兒吞咽、咳嗽反射均不完善，因而加大了插管難度，賀雪琴提出改良新生兒插胃管法，即在插胃管過程中當胃管下至5~7cm時（快到達咽喉部）助手迅速用消毒棉簽蘸少許溫度適宜的糖水或奶汁放入患兒口腔，使其安靜并產生吸吮動作，此時操作者迅速將胃管往入插至胃內。

2.2小兒插管方法

對能配合的3歲以上小兒采取同服鹽水法：當胃管到達咽部時助手用湯匙給患兒喂生理鹽水，邊喂邊將胃管插至胃內。對昏迷、哭鬧不合作小兒使用簡易開口器法：患兒仰臥位，固定頭部，將特制注射器（一次性5ml注射器去掉活塞，減去乳頭及根部，修整切面使其平滑）插入口腔至舌根部，助手固定口腔外空筒柄部，操作者將胃管沿注射器內壁送下直至胃部。上述方法與常規法相比降低了患兒的痛苦，便于護士操作，提高了插管成功率。

2.3成年人一般插胃管法

從解剖學上看，咽部有喉上神經分布，對刺激較敏感。采用常規法留置胃管時，當胃管通過咽部刺激喉上神經易引起惡心、嘔吐而致插管失敗。因此，成功的關鍵是減少對喉上神經的刺激。快速插管法正是由于縮短喉上神經的刺激的時間，減輕插胃管時惡心嘔吐癥狀而獲成功。郭素珍［2］、莊雪珍則提出飲水插胃法：當胃管插入14~16cm時用小勺喂水并囑其下咽，在下咽同時送入胃管。此法可分散患者注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對咽喉部刺激，通過吞咽反射使胃管易進入食道而不易誤入氣管。石尚英等采用按摩耳部咽喉穴（耳屏內側上1/2處）至耳部發熱，有輕微痛感時迅速插入胃管，其目的也是減輕咽部對刺激的反應。也可在插管前在咽喉部噴局麻藥，降低對胃管刺激的敏感性。

2.4昏迷患者插胃管方法

2.4.1為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管方法

傳統的給昏迷患者插胃管方法是在插胃管前去枕，協助患者頭向后仰，當胃管插入15cm時，左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度，便于管端后壁滑行，徐徐插入至預定長度。在臨床工作中發現，此法為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管往往難以奏效，其原因在于這類患者咽部組織松弛、舌根后墜堵塞了口咽部通道，將患者頭部托起難以改善堵塞狀況。徐亞金摸索出側位拉舌插胃管法，患者側臥位時舌向后墜的重力作用減少，舌后墜減輕，同時由于拉舌鉗作用，口咽部不再受堵且比正常情況還要增大，所以便于胃管插入。該法節省材料，減輕護士工作量，避免常規法導致誤吸、黏膜損傷等并發癥。

2.4.2淺昏迷患者插胃管方法

由于昏迷患者不能配合做吞咽動作，常規法插胃管易進入氣管而至失敗。陳健春采用刺激法，即將胃管插入15cm時先用一些刺激手段使患者產生吞咽反射，在此一瞬間迅速送入胃管，此法成功率達94%。劉亞紅采用側位置胃管法：患者取側臥位，操作者面對患者由一側鼻孔將胃管插入。此法不依賴患者做吞咽動作，成功率達98%，且特別適用于腦出血急性期、有明顯顱內壓增高患者及頸強直患者。張金華介紹雙枕墊頭快速插胃法［3］：將雙枕直接墊于患者頭下，使下頜盡量貼近胸骨柄，雙方交替快速插管至胃內，此法可節省人力和術者體力，尤其可使躁動患者頭部固定，方便夜班護士一人操作。用不銹鋼細密彈簧絲支撐胃管法可增加胃管硬度順利通過食管的3個狹窄，從而提高插管成功率。

2.5氣管插管或氣管切開患者插胃管法

昏迷且氣管切開患者由于氣管套的壓迫，使胃管插入受到阻力，因此蘇素提出改進方法是［4］將患者保持頭、頸、軀干水平位，當胃管置入16~18cm感阻力增加時由助手拔出氣管套管0.5~1cm，操作者將胃管順勢插下，待胃管通過氣管切開部位后再將氣管套管返回原位，然后將胃管繼續插至胃內。對氣管切開清醒的患者置管關鍵在于有效的溝通、減輕對鼻部和咽部的刺激。李雪英報道［5］用潤滑麻醉劑（2%利多卡因和適量石蠟油）滴0.3ml于一側鼻孔、0.5ml于舌根部，并涂于胃管前10cm處，由于患者反應輕而獲成功。趙禾欣等對15例氣管插管患者采用氣管導管引導插胃管法獲得100%成功。對機械通氣患者插胃管方法也大有改進，傳統觀念認為卡弗充氣會造成插管困難，往往放氣后才插管，單此法會帶來一些不利影響，田永明的研究表明卡弗不放氣直接插管與放氣后插管相比其插管一次成功率沒有顯著性差異。建議不放卡弗直接插管對患者有利［6］，以上各法解決了氣管插管、氣管切開、機械通氣等特殊情況下插胃管這一棘手的難題。

3關于長期護理的注意事項

1、患者要多與外界環境接觸。a)室內要保持空氣清新，患者要經常曬曬太陽。b)要經常將患者推到戶外轉轉，多看看外面。外界的刺激，對于患者的促醒是非常必要的c)不能出去的患者也要經常坐起，最好將雙腳放于地上。經常活動腰背部，保持軀干關節的功能位，不要總讓患者躺在床上。

2、做腦室分流患者的觀察與護理。a)要注意引流管是否通暢。這就需要每天按壓引流管的閥門處。按壓的時間及次數，根據出院時醫囑為準。若按壓引流管后壓扁的部位很久不能隆起，或按壓不動，局部張力高，患者神志較前淡漠，嗜睡，體溫增高等。要立即請專科醫生檢查，是否管子出現堵塞。b)還有一種情況，壓管子的閥門處是通的，但患者精神意識明顯差，有抽搐，小孩哭鬧，也有可能問題出在分流上。分流管分為低壓管、中壓管、高壓管，如果選擇的壓力管不合適，照樣會出現腦積液分流不好，使腦室繼續擴大，要及時看專科以明確診斷。

3、怎樣與植物人交流？a)對患者進行感官刺激：植物人的心理學研究者認為某些患者的大腦中有信息加工機制存在，所以實施感官刺激或感官療法很有必要，可以使外界的感官刺激，從不被認知到朦朧感知最終變得有效，感官刺激的過程也是激發患者的信息加工機制不停運作的過程，起到了積極促醒患者的作用。b)注意說話語速：與植物人患者交流的時候，說話語速要慢，語調要溫和，對相同的話語要多進行重復。c)給患者唱歌：可以經常給病人唱一些歌，尤其是患者平素喜好的歌，唱的時候要充滿情感，并注意觀察患者的神態是否在注意聽，這種方式要遠比聽耳機要好的多。

總之，長期氣管切開置胃管留置導尿植物人的護理，是一件很繁瑣而且要求很高的工作，病人家屬和醫院護理人員要做到細致，耐心，期待植物人早日蘇醒。

【參考文獻】

1馬振芝.介紹一種帶有三通閥的胃管.中華護理雜志，2003，35（4）：226.

2郭素珍.飲水插胃管法的體會.福建醫藥雜志，2001，21（1）：113.

3張金華.雙枕墊頭快速插胃管在重型顱腦損傷病人中的應用.實用護理雜志，2004，16（2）.

4蘇素.氣管切開病人胃管的改進.護理學雜志，2003，15（1）：16.

5李雪英.氣管切開病人胃管的護理體會.廣東醫學，2003，20（10）：818.

6田永明，機械通氣病人安置胃管的對比研究.實用護理雜志，2001，16（4）：9-10.