腫瘤化療輔助用藥研究論文

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隨著化療在腫瘤治療中地位的提高及越來越多新化療藥物的應用，人們對化療不良反應的認識也更加深刻。化療的不良反應可以長期或暫時影響患者的生活質量，可能限制治療的劑量及療程，嚴重者有時還會危及生命。近年來，化療輔助藥物的發展對化療療效的提高及不良反應的減少作出了巨大的貢獻。

一.5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑

化療引起的惡心、嘔吐是癌癥患者最為恐懼的不良反應，對惡心、嘔吐控制不足會產生一系列相關的并發癥。化療引起的惡心、嘔吐可分為急性反應、延遲性反應和預期性反應三類。已有多種藥物用于化療引起的惡心、嘔吐的控制，如吩噻嗪類、多巴胺拮抗劑、抗組胺藥等。自1987年開發出第一代高選擇性5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮（Ondansetron，樞復寧）以來，一批5-HT3拮抗劑的衍生物相繼問世，如格拉司瓊（Gramisetron，康泉，凱特瑞）、托烷司瓊（Tropisetron，嘔必停）、拉莫司瓊（Ramosetron、，奈西雅）、阿扎司瓊（Azasetron，蘇羅同）和尚未在中國上市的Dolasetrone等。

1.藥理學及作用機制

細胞毒性化療藥物引起的惡心、嘔吐主要由這些藥物導致消化道黏膜損傷開始，尤其是回腸黏膜的損傷。黏膜損傷導致腸上皮嗜鉻細胞釋放5-HT，刺激傳入迷走神經的5-HT3受體，從而興奮嘔吐中樞引起嘔吐反應，或通過興奮化學感受器傳遞至嘔吐中樞引起嘔吐。5-HT3受體拮抗劑主要通過競爭性地阻斷消化道黏膜釋放出的5-HT與5-HT3受體結合，從而具有抗嘔吐的作用。

利用放射性配體的研究證實，所有5-HT3受體拮抗劑均可選擇性地與5-HT3受體相結合，恩丹西酮、格拉司瓊、托烷司瓊可直接與5-HT3受體相結合，而且與5-HT1、5-HT2、多巴胺D1、D2型受體、毒蕈堿受體及組胺H1受體均無結合。有研究表明，托烷司瓊與5-HT4受體有較弱的結合力。比較恩丹西酮和格拉司瓊與5-HT3受體的結合力發現，后者對5-HT3受體有更強的結合。下表簡略列出了幾種5-HT3受體拮抗劑的藥代動力學特點。幾種藥物口服的生物利用度均高于50%，因此口服應用也是一種較好的途徑。這類藥物多經肝臟代謝，因此肝功能不良的患者對藥物的清除能力有影響。

2臨床應用

多數研究證明，5-HT3受體拮抗劑在防治化療所致急性嘔吐方面有效率高、耐受性好，因此目前被大多數醫生作為治療急性嘔吐的常用藥物。但是在臨床應用中，多種因素可以影響止吐藥物的療效，如化療藥物致吐性的強弱、藥物的劑量、用法，患者方面的因素包括既往是否接受過化療、年齡、性別、酗酒史等。化療藥物中，順鉑（DDP）是最強的致吐藥物，DDP單次劑量超過50mg/m2時，不用止吐藥的患者中90%會出現急性嘔吐。

（1）中度致吐性藥物所致惡心嘔吐的治療

5-HT3受體拮抗劑對中度致吐性藥物所引起的惡心嘔吐均明確有效。單藥應用時，Dolasetrone的完全控制率為44-83%，恩丹西酮的完全控制率為50-89%，格拉司瓊為50-76%，托烷司瓊為75%左右。但由于判定有效的標準不同，很難將不同研究的結果進行直接比較。

周際昌等在193例患者中進行了一項開放的、多中心的研究探討了恩丹西酮預防非順鉑所致嘔吐的療效。所有患者化療前20分鐘靜脈注射恩丹西酮8mg，化療后口服恩丹西酮片劑4mg，每日二次，共一日。結果單用恩丹西酮對化療所致的急性嘔吐的有效率為93.3%（其中完全緩解率為86.0%），第1-5天止吐的有效率分別為93.3%、94.8%、96.9%、99.5%%和99.5%，提示單用恩丹西酮對預防非順鉑引起的嘔吐療效較高，而且對延遲性嘔吐也有很好的療效。

Perez等進行了一項大宗、隨機、雙盲的對照研究探討了靜脈應用格拉司瓊（10μg/kg）及恩丹西酮（32mg）預防環磷酰胺、阿霉素治療初治乳腺癌患者的療效。二藥的完全控制率分別為58%和62%，但恩丹西酮在24小時內控制惡心嘔吐方面略好于格拉司瓊（48%和39%），48小時再評價二藥的療效結果無差異（23%和28%）。

另一項研究對比了口服恩丹西酮（8mg/d）或格拉司瓊（1mg/d）治療中度致吐性化療所致的惡心嘔吐。止吐藥均在化療前1小時應用。在預防急性嘔吐方面，格拉司瓊的有效率稍高一些，完全控制率及減少惡心的發生率方面均優于恩丹西酮（P<0.05）。

有作者研究了口服格拉司瓊與靜脈應用恩丹西酮治療初治癌癥患者中度惡心嘔吐的療效。結果24小時和48小時后，二組的完全控制率相似，分別為73%、71%和59%、59%。提示口服用藥與靜脈應用在防治中度致吐性化療所引起的惡心嘔吐方面療效相當。

（2）重度致吐性藥物所引起惡心嘔吐的治療

5-HT3受體拮抗劑對重度致吐性藥物所引起的急性惡心、嘔吐明確有效。單藥應用時，

Dolasetrone的完全控制率為48-57%，恩丹西酮為46-58%，格拉司瓊為46-70%，托烷司瓊為47-73%。多組隨機、雙盲的研究對比了幾種不同5-HT3受體拮抗劑防治強致吐性藥物所引起的惡心嘔吐，結果幾種藥物的有效率基本相似。

張頻等進行了一項開放的、多中心、中心內均衡隨機、自身交叉的研究對比了拉莫司瓊與格拉司瓊預防化療引起的胃腸反應的臨床研究。在接受順鉑（≥50mg/m2）化療的患者中，二藥對急性嘔吐控制的有效率分別為72.1%和59%，對急性惡心的控制和食欲的影響方面，二組的有效率分別為59%和42.6%以及54.1%和42.6%（P>0.05）。提示二藥對急性胃腸反應的療效相似，并且對第2、3天胃腸反應的控制率也相當。

Navari等進行了一項雙盲、隨機、平行對照的研究對比了格拉司瓊和恩丹西酮在初治患者中的療效。格拉司瓊10ug/kg或40ug/kg，單次靜脈注射；恩丹西酮0.15mg/kg，化療前30分鐘、療后4小時、8小時各靜脈注射一次。二組的有效率分別為47%（格拉司瓊10ug/kg）、48%（格拉司瓊40ug/kg）和51%（恩丹西酮）。

另一項研究對比了口服格拉司瓊和靜脈應用恩丹西酮在1054例接受DDP≥60mg/m2化療患者中的療效。結果表明，單次口服格拉司瓊2mg與單次靜脈應用恩丹西酮32mg的總有效率相似（55%和58%）。本研究證實，對強致吐性藥物所引起的急性嘔吐反應，口服應用5-HT3受體拮抗劑與靜脈用藥同樣有效。

（3）延遲性反應的治療

5-HT3受體拮抗劑對多數化療藥物引起的急性嘔吐反應療效較好，大約可使80-90%的急性嘔吐得到緩解，但對延遲性嘔吐控制的有效率僅在50%以下。意大利止吐研究組對比了恩丹西酮單用或合用地塞米松對延遲性嘔吐的作用。結果表明，在化療的第2-5天，單用地塞米松對中度致吐性藥物引起的延遲性惡心嘔吐也能取得與恩丹西酮同樣的作用。并且通過對患者反應的分析表明，控制延遲性惡心嘔吐最好的辦法是控制好急性惡心嘔吐。

Lofter等進行了一項雙盲、隨機研究對比了Dolasetrone與恩丹西酮對中度致吐藥物引起延遲性嘔吐的控制。結果表明，化療24小時后，二組的完全控制率分別為57%和67%（P=0.013），但第7天時，再評價二組的有效率基本相似。

（4）與地塞米松合用

單用5-HT3受體拮抗劑雖然能夠取得較好的療效，但尚不能完全滿意地控制化療引起的消化道反應。與地塞米松合用通常可提高這類藥物的有效率。地塞米松是一種腎上腺皮質激素，其止吐作用的機制不明，認為可能通過干擾膠質細胞中前列腺素中介過程而起作用。

徐兵河等進行了一項多中心的研究，在773例患者中對比了恩丹西酮單用或恩丹西酮與地塞米松合用預防順鉑所致嘔吐的療效。單用恩丹西酮組的330例患者中，急性嘔吐控制的有效率為86.7%，而聯合用藥組的443例患者中，有效率為94.8%（P<0.0001）。這一結果提示聯合用藥對急性嘔吐的控制率明顯優于單用恩丹西酮治療。

3.不良反應

總的來看，5-HT3受體拮抗劑的耐受性良好，而且最重要的一點是這類藥物沒有椎體外系反應。最常見的不良反應包括頭痛、便秘、腹瀉、鎮靜、輕度的轉氨酶升高等。過量可能出現幻視和血壓升高。也有引起一過性心電圖改變的報道。

二.造血細胞集落刺激因子（CSFs）

1985年Welte.K成功地從人膀胱癌細胞株5637的培養上清液中純化并精制出G-CSF（hG-CSF），然后Welte.K與美國的AMGEN公司的Souza.L.M又進一步確定這種hG-CSF的N段氨基酸排列順序，將來源于5637細胞株的hG-CSF基因克隆化，采用基因工程技術將該基因插入大腸桿菌成功地澩锍鰄G-CSF（rhG-CSF）而開發出rhG-CSF（Filgrastin，惠爾血）。該藥1991年美國FDA批準上市，1993年在我國上市。hG-CSF由中華倉鼠卵巢細胞（CHO細胞）產生的rhG-CSF來源于人口腔底細胞的基因（Granocyte，格拉諾塞特）是一種含有174個氨基酸的糖蛋白，其氨基酸序列和糖鏈組分與人體G-CSF相同，1991年日本批準上市，1994年在我國上市。

1.CSFs的生物學功能及藥理作用

機體各種血細胞都是從全能（或多能）干細胞分化而來，它們的增殖、分化、分布和功能受到多種細胞因子的調控，這樣機體在正常情況下才能保持各類血細胞水平的相對穩定。CSFs是造血系統中細胞成熟、分化的重要調控因子，對髓系細胞的發育和分化非常重要。CSFs是作用于造血細胞的糖蛋白，它與特殊的細胞表面受體結合，刺激細胞增殖、促進分化及一些終末細胞功能活化。腫瘤化療中應用的CSFs主要是粒細胞和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF），已廣泛地應用于腫瘤的常規治療中。主要產生G-CSF的細胞是單核巨噬細胞、內皮細胞、成纖維細胞，產生GM-CSF的細胞是T細胞、單核巨噬細胞、內皮細胞、成纖維細胞。這些細胞受到抗原刺激如細菌感染可誘導產生G-CSF和GM-CSF。G-CSF能特異地作用于粒細胞巨噬細胞的前驅細胞（CFU-GM），促進其增殖分化，不僅能增加中性粒細胞的數目，還作用于成熟的中性粒細胞，促進其從骨髓向外周釋放，增強其游走、吞噬及殺菌能力。GM-CSF除對中性粒細胞的作用與G-CSF大致相同外，還能增強嗜酸性粒細胞的吞噬能力。

2.臨床應用

（1）預防常規劑量化療所致的中性粒細胞減少

對于初次接受細胞毒性藥物化療的患者，如果預期化療后患者可能出現中性粒細胞減少，則應用CSFs可使這種并發癥發生率下降50%。但對骨髓抑制較輕，不會出現發熱性中性粒細胞減少的患者，預防性應用CSFs則沒有多大價值。這種應用方法稱為一級預防。對初治的腫瘤患者，一級預防不應作為常規用藥。

對于經歷過發熱性中性粒細胞減少的患者，預防性應用CSFs稱為二級預防，它能顯著降低再次出現發熱性中性粒細胞減少的發生率，同時，也不會因骨髓抑制減少藥物劑量或使化療延期。

Crawford等對接受CAE方案（環磷酰胺、阿霉素和足葉乙甙）化療的小細胞肺癌患者進行篩選，給第一周期化療后出現發熱性中性粒細胞減少的患者在下一周期化療后預防性應用G-CSF，結果第二周期的中性粒細胞減少的持續時間明顯縮短（第一周期為6天，第二周期為2.5天），而且由于中性粒細胞減少引起發熱的比例也從100%下降到23%。

馮奉儀等采用多中心、隨機分組、自身交叉對照的方法在57例腫瘤患者中進行了GM-CSF預防化療引起白細胞減少的研究。結果顯示，GM-CSF治療組與對照組相比，白細胞減少的持續時間明顯縮短（6天和13天，P<0.001），中性粒細胞減少的時間也明顯縮短（4天和9天，P<0.001），但對血小板無影響。

（2）治療常規劑量化療所致的中性粒細胞減少

對于化療后出現中性粒細胞減少但無發熱的患者，一出現中性粒細胞減少就應用CSFs對患者并無多大好處；對于合并發熱的患者，由于常會合并嚴重的感染、敗血癥、休克、多臟器功能衰竭，因此應用CSFs及抗菌素可防止這些嚴重并發癥的發生。

關于G-CSF治療化療引起的發熱性中性粒細胞減少的較大規模的研究是在澳大利亞進行的。所有化療后出現發熱性中性粒細胞減少的患者隨機接受G-CSF12μg/kg/d，同時應用抗菌素，或單用抗菌素治療。結果顯示，G-CSF治療組的中性粒細胞恢復到正常值的時間僅比對照組快1天，但患者發熱的持續時間、應用抗菌素的時間均明顯縮短，治療組的住院時間較對照組縮短11天。其它一些相關研究也獲得了類似的結果。

（3）通過增加藥物劑量和/或縮短化療間隔時間來增加化療的劑量強度

化療的劑量強度對取得療效至關重要，提高劑量強度在某些腫瘤中可明顯提高緩解率，如乳腺癌、惡性淋巴瘤等。但同時骨髓抑制也更加嚴重。CSFs可使化療的劑量強度提高8%-20%，有利于取得更好的療效。

國外多數臨床研究表明，應用CSFs可明顯減輕由于提高化療劑量強度所引起的白細胞減少的程度。提高劑量的同時，避免化療周期的延長或由于化療毒性導致藥物減量。如果預期接受某一劑量強度化療的患者中40%可能出現發熱性中性粒細胞減少，則應考慮應用CSFs支持。

（4）用于骨髓（外周血干細胞）移植

高劑量化療合并自體骨髓（外周血干細胞）移植的患者，CSFs可明顯縮短中性粒細胞減少持續的時間，降低感染性并發癥的發生率。因此常用于骨髓（外周血干細胞）移植后造血功能的恢復。同時，在移植前的動員中，CSFs合并化療藥物也是目前公認的一種有效方式。

（5）用于髓性惡性腫瘤的輔助治療

可用于急性髓性白血病誘導化療后，中性粒細胞減少癥的治療。骨髓異常增生綜合征（MDS）患者出現嚴重的中性粒細胞減少及反復發生的感染時可間斷應用CSFs，但不主張長期持續用藥。

3.不良反應

G-CSF的主要副作用是骨痛，15%-39%的患者接受5μg/kg/d的G-CSF治療后出現骨痛，當劑量提高后，這種反應的發生率會更高。另外常見的反應還有發熱、頭痛、肌肉疼痛、皮疹，大多能耐受。其它罕見的副作用有低血壓、惡心、腹瀉、水腫、過敏、毛細血管滲漏綜合征、呼吸困難等。GM-CSF的不良反應包括發熱、惡心、疲乏、頭痛、骨痛、寒戰、食欲減退及注射部位的疼痛等。

4.用法用量

G-CSF的推薦劑量為5μg/kg/d，GM-CSF的推薦劑量為250μg/m2/d。可皮下給藥，也可靜脈給藥。一般在化療結束后24~72小時內開始應用，應持續應用到中性粒細胞最低點過后計數>10X109/L為止，亦可根據具體情況適當縮短給藥時間。必須指出的是，CSFs不能與化療或放療同時應用。

CSFs在腫瘤中的應用應以判斷腫瘤治療最重要的指標-臨床效益進行全面綜合評估，包括無病生存期、總生存期、生活質量、毒性、醫療費用及療效等。國外正在進行CSFs在惡性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、睪丸腫瘤、神經母細胞瘤等惡性腫瘤的相關研究。國外的研究還初步顯示rhGM-CSF除可治療白細胞減少外，還有調節免疫功能、抗微生物、抗腫瘤及炎癥和促進創傷愈合的作用，但尚需臨床進一步證實。

三.氨磷汀

氨磷汀（Amifostine，Ethyol）是一種有機硫代磷酸鹽，50年代由美國軍人從4400個化合物中篩選出來，代號為UR2721，用作核輻射的保護劑。其前體為WR-2721，它產生的巰基可清除對細胞產生損傷的氧自由基。但它與其它藥物的不同之處在于，它是廣譜的細胞保護劑。臨床前研究顯示，氨磷汀幾乎可以選擇性地保護所有正常組織（除中樞神經系統以外），而對腫瘤組織無保護作用。

1.作用機制

氨磷汀在體內經堿性磷酸酶（AKP）活化后脫去磷酸化基團，變為含游離巰基的活性代謝產物WR1605，它可清除氧自由基從而修復損傷的分子。氨磷汀對正常組織的選擇性保護作用主要因為正常組織可攝取更高濃度的自由巰基。

腫瘤組織通常由于生長旺盛而導致血供不足，細胞處于缺氧狀態，PH值較正常組織低，血供不足以及較低的PH值使AKP不但在腫瘤細胞中含量少，而且其活性大大降低。AKP是一種PH依賴的與細胞膜結合的酶，腫瘤組織中AKP濃度比正常組織細胞中的濃度明顯低，氨磷汀在正常組織中可以快速脫磷酸，游離巰基的濃度較高，而腫瘤組織的濃度較低。游離巰基一方面通過清除化療藥物產生的氧自由基、過氧化物（氧自由基、過氧化物能損害細胞膜、DNA及細胞內的其它成分），另一方面可與鉑類、烷化劑的活性部分結合或中和而保護正常組織。自由巰基在正常組織如骨髓、腎臟、唾液腺和心臟中的濃度可達到腫瘤組織中濃度的100倍。

2.臨床應用

（1）用于減輕化療導致的腎毒性

腎毒性在化療的合并癥中并不常見，但是一旦出現即很嚴重。劑量相關的腎毒性是順鉑（DDP）的主要劑量限制性毒性。在氨磷汀的III期臨床研究中，2424例晚期卵巢癌患者隨機接受相同劑量的環磷酰胺和DDP合用或不合用氨磷汀（910mg/m2），氨磷汀治療組有10%的患者出現肌酐清除率下降，而對照組為40%。二組的腫瘤緩解率和中位生存期相近。因此，美國FDA將減輕化療所致的腎毒性作為氨磷汀的首要適應癥。

（2）減輕血液學毒性

化療所致的血液學毒性因所用藥物的不同而存在差異，但總的來說，粒細胞減少是很多化療藥物的劑量限制性毒性。研究表明，氨磷汀可明顯減輕化療所致的粒細胞減少癥。在上述的III期臨床研究中，氨磷汀治療組出現4度粒細胞減少的患者為10%，而對照組為21%（P=0.019），氨磷汀組患者的住院日也顯著減少（分別為111天和284天，P=0.031）。

另一組接受卡鉑治療的患者隨機分為合用氨磷汀及對照組，二組血小板最低值分別為127X109/L及88X109/L（P=0.023）。但有些研究并未得到相同的結果。

（3）神經毒性和耳毒性長期應用DDP，尤其是與紫杉類藥物合用時，外周神經毒性會成為主要的不良反應。通常當DDP的劑量>300-600mg/m2時，會出現神經毒性，有時是不可逆的。DDP引起的耳毒性主要表現為高頻聽力喪失，約30%的患者會出現這種毒性反應。但目前的研究尚不足以證明氨磷汀能夠減輕這二種毒性反應。因此并不支持氨磷汀用以預防DDP和紫杉類藥物引起的神經毒性和耳毒性。

3.不良反應

總的來說耐受性良好。主要的不良反應為低血壓。發生低血壓的機制尚不清楚，僅有5%以下的患者由于低血壓需要降低藥物劑量。其它不良反應包括惡心、嘔吐、頭暈、熱感、輕度嗜睡、口中有金屬味，偶有過敏反應。也有一過性低鈣血癥的報道，可能是由于氨磷汀對甲狀旁腺素的抑制以及直接抑制骨吸收的作用導致的。

4．用法用量

氨磷汀的推薦劑量為910mg/m2，溶于0.9%的氯化鈉溶液。這種配制好的溶液在室溫中可穩定6小時，在冷藏條件下穩定24小時。于化療前30分鐘，靜脈滴注15分。由于可能會出現低血壓，因此患者應在輸注過程中保持臥床，并每隔3-5分鐘測血壓一次。如果患者的血壓明顯下降或出現相關癥狀，應立即停止輸注。低血壓一般發生在輸注將近結束時，停藥同時維持補液，患者的血壓大多會自行恢復。由于氨磷汀有胃腸道反應，療前可應用止吐藥物。

四.雙膦酸鹽

骨轉移在晚期惡性腫瘤中頗為常見，常導致病人出現頑固性疼痛、功能障礙、病理性骨折、脊髓壓迫及高鈣血癥等一系列問題，嚴重影響患者生活質量。對骨轉移患者的治療，目前臨床上除了常規的抗腫瘤治療（化療、放療、同位素治療）外，雙膦酸鹽類藥物也是常用的藥物之一。

腫瘤骨轉移主要是破骨細胞的骨吸收，大多表現為溶骨性病變，即使是成骨性骨轉移也是首先由破骨細胞通過破壞骨表面準備位點，為成骨細胞提供構建腫瘤的基礎。骨轉移劇烈疼痛是由于腫瘤相關因子釋放使破骨細胞活性增高，形成溶骨性骨質破壞，腫瘤分泌前列腺素、乳酸、白介素II及腫瘤壞死因子等一些疼痛介質及腫瘤侵犯骨膜、周圍神經、軟組織所致，其中破骨細胞的激活起了關鍵的作用。

1.藥理作用

雙磷酸鹽是內源性的焦磷酸鹽類似物，以一個碳原子取代了中間的氧原子。這種碳原子的取代使該化學物能夠抵抗水解，并允許另外兩條不同結構的側鏈的連接。其中一條側鏈通常包括部分羥基，可使鈣離子晶體與骨質無機物高度親和，另一條側鏈的差別使不同的雙磷酸鹽抗骨吸收的能力不同。新一代雙磷酸鹽類藥物，如Ibandronate和Zoledronate比起老的同類藥物，如Etidronate其作用強10000至100000倍。

雙磷酸鹽與骨有高度親和力，并能優先被轉運到骨形成或吸收加速的部位，一旦沉積到骨表面，就會被具有破骨作用的破骨細胞攝取。它能抑制破骨細胞對骨小梁的溶解和破壞，因此，能阻止腫瘤引起的溶骨性病變、減少骨吸收、減輕疼痛及由骨轉移所致的高鈣血癥及其它并發癥。目前還認為腫瘤細胞導致骨質破壞，而破壞的骨質釋放的細胞因子或生長因子又能刺激腫瘤細胞的活性和生長。雙膦酸鹽類藥物能阻斷這種作用，減慢骨轉移的發生和發展，并可導致某些腫瘤細胞的死亡。雙磷酸鹽對骨質疏松癥也有一定療效。

2.臨床應用

世界各地有7種雙磷酸鹽類藥物在不同情況下應用（見表2）。

表2不同類型的雙磷酸鹽

通用名專用名相對強度*目前狀況

EtidronateDidronel（公司名）1FDA-O（PO）

ClodronateBonefos10FDA-HC

（氯磷酸鈉）（骨磷）正在進行已完成III期研究

TiludronateSkelid10FDA-O

PamidronateAredia100FDA-B&MM（IV）

（帕米磷酸鈉）（阿可達）FDA-HC（IV）

AledronateFosamax1000FDA-O（PO）

（阿倫磷酸鈉）（固邦）

IbandronateBondronat10000已完成III期研究

（幫助力）

Zoledronate100000正進行III期研究

縮寫：FDA-，FDA批準用于；O，絕經后骨質疏松癥；PO，口服；HC，高鈣血癥；B&MM，有溶骨性

病變的乳腺癌和多發性骨髓瘤

*與Etidronate的相對強度

第一代雙膦酸鹽類藥物羥乙膦酸鈉（Etidronate）、氯屈膦酸鈉（Clodronate骨膦），第二代雙膦酸鹽類藥物帕米膦酸鈉（Pamidronate阿可達、博寧），大量的臨床研究表明這類藥物在改善乳腺癌、肺癌、前列腺癌骨轉移和多發性骨髓瘤患者的疼痛、控制病情、預防骨轉移的并發癥和提高生存質量方面起了較好的作用。第一代雙膦酸鹽類藥物不宜長期使用，現已逐漸被療效更強、在骨礦化上無副作用的第二代雙膦酸鹽類藥物所替代。第三代雙膦酸鹽類藥物Bondronat（Ibandronate幫助力）在國外已上市，它能顯著降低惡性腫瘤骨轉移的高鈣血癥，降低尿鈣的吸收，并可增加骨礦密度，減少骨代謝紊亂。目前還可用于治療絕經后婦女骨質疏松。更新一代的雙膦酸鹽類藥物英卡膦酸二鈉（Incardronate）國內正在進行臨床研究。

在雙磷酸鹽類藥物的應用過程中應注意以下幾個問題：

（1）雙磷酸鹽類藥物對腫瘤患者的總生存率沒有影響，對證實有明確骨破壞的患者應用雙磷酸鹽類藥物對減少由于骨轉移引起并發癥有一定好處。

對影像學證實有溶骨性骨轉移的患者推薦使用雙磷酸鹽是基于設計嚴謹的隨機對照研究的結果。所有研究均未能發現改善生存。主要是減少骨骼并發癥如病理性骨折、骨折或脊髓壓迫癥，高鈣血癥。

在接受化療的女性乳癌患者中，Hortobagyj等選擇了至少有一處有溶骨病變的382例患者，隨機接受帕米磷酸鈉90mg，或靜脈給予安慰劑，持續2小時，每月1次，共12個月。在出現第一次骨骼并發癥的時間方面，帕米磷酸鈉組優于安慰劑（中位時間分別為13.1月和7.0月，P=0.005），發生任何骨骼并發癥患者的比例（分別為43%和56%P=0.008）、疼痛程度改變（P=0.046）和體力狀態評分（P=0.027）等方面，帕米磷酸鈉組療效均優于安慰劑組。48%的患者完成1年的研究性治療后，繼續隨機接受治療最多達2年。在總的骨骼并發癥方面，帕米磷酸鈉治療組在15、18、21、24月時一直維持療效優勢。首次出現骨骼并發癥的時間也顯示了帕米磷酸鈉組的優勢（中位時間分別為7.0和13.9月，P<0.001）。除了改善骨轉移外，帕米磷酸鈉不能延長生存。重要的是，長期用藥未發現有預期之外的不良反應。

兩項隨機分組研究證實了口服雙磷酸鹽治療乳腺癌骨轉移的價值。Patterson等進行了隨機、雙盲、安慰劑對照的研究，觀察口服氯磷酸鈉1600mg/d與安慰劑對照治療可評價的骨轉移。不同時進行全身治療。結果顯示氯磷酸鈉組療效顯著優于安慰劑組，在總的高鈣血癥發生事件（28/52P<0.01）、椎體骨折發生率（84/124P<0.025），椎體變形發生率（168/252P<0.001）等幾方面，氯磷酸鈉均顯示出明顯優勢。

VanHolten-Verzantvoort等進行了開放的隨機分組研究，161名骨轉移患者隨機口服帕米磷酸鈉或對照藥物。帕米磷酸鈉的初始劑量為600mg/d，但是由于發現入組的81名口服帕米磷酸鈉的患者中，29名出現消化道毒性反應，將其減量為300mg/d。帕米磷酸鈉治療組高鈣血癥減少65%，嚴重骨痛減少30%，需要其它治療（包括全身化療和放療）者減少35%。兩組中位生存期在24個月時基本相似。

因此，美國FDA已批準帕米磷酸鈉用于臨床。

（2）基于以上研究結果，美國臨床腫瘤協會建議對經影象學檢查證實有明確骨破壞的患者

應用雙磷酸鹽類藥物；對僅有骨掃描異常，而無影象學確診的骨破壞，或無局部疼痛的患者沒有充分理由建議應用這類藥物；對沒有骨轉移的患者，即使出現骨外其它器官的轉移，也不應使用雙磷酸鹽類藥物。

對僅有骨掃描異常而無X線片、斷層X線片、CT或MRI證實有骨質破壞且無局部疼痛的患者，此類臨床情況尚未經研究，并將是臨床研究的新熱點，目前不贊成使用雙磷酸鹽。

Kanis等在133例復發乳腺癌但無骨轉移證據的患者中進行了隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究，計劃療程為3年。氯磷酸鈉組與安慰劑組相比，盡管前者骨轉移患者數少于對照組（15/19），但無統計學上的顯著差異。

VanHolten—Verzantvoort等也對124例有高危因素（局部晚期或骨外轉移）而無骨轉移的乳腺癌患者進行了口服帕米磷酸鈉300mg/d與安慰劑對照的小樣本研究，結果顯示，出現第一次影像學證實骨轉移的時間和轉移數目方面，二組無明顯差異。

（3）雙磷酸鹽在輔助治療方面作用的研究結果尚不一致。對于任何期別的非骨性病變，無

論其將來出現骨轉移的危險性有多高，目前均不推薦應用雙磷酸鹽。

雙磷酸鹽在輔助治療預防骨轉移方面的研究很多，但結果卻很不一致。部分研究證實雙磷酸鹽類藥物對骨轉移有預防作用，但有些研究卻得出了相反的結果，因此雙磷酸鹽輔助性治療的好處尚不能確定，同時療程也不清楚。

（4）可用于多發性骨髓瘤的治療。口服雙磷酸鹽可作為骨質疏松癥的治療。

（5）雙磷酸鹽的應用還不能代替目前癌痛的標準治療-止痛藥物和局部放療。由于在對照研究中發現雙磷酸鹽對疼痛有輕度控制作用，因此對于全身治療或放療后仍有疼痛的患者應用雙磷酸鹽類藥物。

3.不良反應

雙膦酸鹽類藥物有較好的耐受性，主要的副作用為體溫增高、流感樣癥狀、一過性疼痛、胃腸道反應、一過性肌病、關節病等，偶有注射部位的輕度反應。很少有患者因不良反應而中斷治療。未見到有長期的不良反應。

對于多數有明確骨轉移的癌癥患者，雙磷酸鹽類藥物可提供有意義的支持治療。進一步的研究應明確何時開始和停止治療的臨床指征，用藥的療程，明確其作為輔助治療在預防骨轉移中的作用以及與其它方法綜合治療骨轉移的應用。

五.美斯那（Mesna）

烷化劑異環磷酰胺（IFO）和環磷酰胺（CTX）在治療多種惡性腫瘤中有重要作用，但是IFO和大劑量的CTX會導致出血性膀胱炎的發生，因此這也成為這二種藥物的劑量限制性毒性。IFO和CTX出血性膀胱炎的發生率報道不一，隨著藥物劑量的增加發生率也也相應增高。Mesna是特異性的尿路保護劑，它的應用顯著減少了出血性膀胱炎的發生率。

1.藥理學

Mesna（2-巰乙基磺酸鈉）是一種硫醇成分，它的功能是磷酸異惡唑代謝物的局部解毒劑。口服或靜脈應用Mesna后在血漿中迅速氧化為Dimesna，僅有一小部分以生理活性形式保留在循環中。無論是Mesna還是Dimesna均有極強的親水性，因此它們能保留在血管中并很快被腎臟清除。Mesna游離的磺酸基團可以直接與丙烯醛以及其它4-羥基-Oxazaphophorine代謝物等具有腎毒性的藥物形成雙重結合，生成穩定的無毒成分。由于尿路中Mesna的濃度遠遠高于血漿濃度，因此它可在尿路局部起到清除毒物的作用。Mesna這種僅局限于尿路中的作用意味著它既不保護Oxazaphophorine腎毒性以外的其它毒性，對其細胞毒性也沒有干擾。I、II期臨床研究中，Mesna在70-100mg/kg靜脈滴注時無骨髓、肝、腎或中樞神經系統的毒性，但當劑量增大時患者會出現惡心和嘔吐。

口服應用后，Mesna的生物利用度為50-75%，Mesna在尿路中的濃度接近靜脈應用同樣劑量濃度的一半。Mesna的終末相半衰期為0.4小時，Dimesna的半衰期為1.2小時。靜脈應用Mesna后，在2-4小時內大部分從尿中排出，但口服后8小時才能達到排泄高峰。

2.臨床應用

（1）與IFO合用

Mesna可降低IFO導致的泌尿系毒性的發生率。有作者進行了一項隨機分組、雙盲、安慰劑對照的研究，91例患者隨機分為2組：45例接受Mesna（分別在第0、4、8小時靜脈推注相當于IFO劑量20%的Mesna），46例單用IFO，二組的輸液量均為2升。中-重度血尿的發生率在Mesna組為6.7%，而對照組為32.6%（P=0.008）。減輕IFO泌尿系毒性耐保琈esna并不影響IFO的療效。因此，美國臨床腫瘤協會推薦Mesna用于減輕IFO所致的泌尿系毒性。

用法用量：

a.與標準劑量的IFO（2.5g/m2以下）合用時，如果IFO采用短時靜脈注射的方法，則Mesna每天的總劑量應達到IFO用量的60%，分別在IFO應用前15分鐘、應用后4小時和8小時分3次靜脈沖入；如果IFO采用持續靜脈滴注的方法，應先靜脈沖入相當于IFO總量20%的Mesna，余下的40%應持續靜脈滴注到IFO結束后的12-24小時。

最常用的方法為：IFO1.2-2.0g/m2/d，連用5天，每次IFO持續靜脈滴注1小時。IFO應用前，先靜脈沖入相當于IFO總量20%的Mesna，然后在IFO用藥后的第4和第8小時分別沖入相同劑量的Mesna二次。

Mesna也可采用持續靜脈滴注的方法，此時其總量可達到IFO的60-160%。但有研究表明，當Mesna的劑量高于IFO劑量的120%時，胃腸道的毒性會有所增加。因此大多數研究結果支持靜脈滴注Mesna的劑量也應為IFO的60%。

b.與高劑量的IFO（2.5g/m2以上）合用時，Mesna確切的應用方式及劑量尚不清楚。由于大劑量IFO進入體內后，它在體內的代謝出現飽和現象，半衰期延長，排泄延緩，因此可能需要更大劑量的Mesna才足以抵御IFO對泌尿系統的毒性作用。

c.口服Mesna時，當IFO的劑量<2.0g/m2/d，應先在靜脈應用IFO之前靜脈輸注IFO總劑量20%的Mesna，以后在第2小時、第8小時分別口服相同劑量的Mesna。有作者對比了靜脈應用3次Mesna與靜脈應用1次然后口服2次Mesna的療效，結果表明后者所產生的Mesna在尿路中的濃度足以起到同樣的保護作用。

（2）與CTX合用

高劑量化療合并骨髓或干細胞移植的過程中，常常要用到大劑量的CTX，此時它的劑量可達到1.0-3.0g/m2/d，出血性膀胱炎的發生率可高達30%。Mesna的應用有效地減少了出血性膀胱炎的發生，與水化、利尿、膀胱沖洗等方法合用效果更好。

Mesna的劑量通常為CTX總劑量的40%，分4次給藥，分別在CTX應用前、CTX應用后第3、6、9小時靜脈沖入。

（3）對既往應用CTX時出現過出血性膀胱炎的患者或曾接受過盆腔放療的患者應用Mesna也有一定的保護作用。

六.白介素-11（IL-11）

化療引起的骨髓抑制及與之相關的貧血、白細胞減少癥和血小板減少癥是很多化療藥物的劑量限制性毒性。盡管幾種生長因子的應用，如促紅細胞生長素、集落刺激因子的出現大大減輕了貧血及粒細胞減少癥對患者的危害。但血小板減少卻是一個一直都未解決的問題。雖然輸注血小板可暫時緩解血小板減少，但這種作用僅是暫時的，同時還可能出現其它問題：如感染、輸血反應、抗體產生。因此臨床上對促進血小板生長因子的需要十分迫切。

在尋找血小板生長因子的過程中，人們陸續發現了TPO（促血小板生長素）、干細胞因子（c-kit片段）、白細胞介素1、3、6、11和GM-CSF，其中白細胞介素11（IL-11）顯示了較好的作用。重組人的IL-11（rhIL-11）由美國GeneticsInstitute（GI）公司研制成功，1997年11月經FDA批準上市，商品名為Neumega，它是目前治療化療導致的血小板減少癥的的唯一有效的藥物。

1.生物學特性和藥理作用

人體內的IL-11是由原始骨髓基質細胞系產生的，它能刺激原始造血干細胞的生長，并能促進巨噬細胞前體細胞的分化和成熟。動物實驗表明，IL-11能促進血小板計數的恢復，并能緩解骨髓抑制動物的血小板減少癥。

Neumega是重組人的IL-11，是通過基因工程技術，在大腸桿菌中通過DNA重組方法生產。它由177個氨基酸組成的多肽，分子量為1900D，無糖基化。rhIL-11與天然的178個氨基酸的IL-11比較，末端僅少一個脯氨酸，但兩者在體內和體外的活性沒有差別。臨床前研究表明在rhIL-11作用下，體內發育成熟的巨核細胞在超微結構上是正常的，形成的血小板在形態、功能和壽命方面也與正常的血小板相同。

rhIL-11無論是靜脈應用還是皮下注射，其藥代動力學均顯示線性特點。靜脈注射不同劑量的rhIL-11時，其血漿半衰期均為1.8-2.3小時，血漿清除率為2.2-2.7ml/min/kg。皮下注射不同劑量的rhIL-11時，血漿半衰期為6.9-8.1小時，生物利用度為69%。反復多次皮下注射其代謝特點無變化。

2.臨床研究

最早開展的一項多中心、隨機、安慰劑對照的臨床研究明確了rhIL-11的作用。93例已接受過1周期化療的患者入組，這些患者在第1周期的化療中，均因為嚴重的血小板減少接受過血小板輸注。入組患者隨機分為3組：第2周期化療后分別接受rhIL-1150μg/kg、25μg/kg和安慰劑治療共14-21天。結果接受50μg/kgrhIL-11治療的17例患者中8例沒有因為血小板減少再一次接受血小板輸注，而安慰劑組的28例患者中僅有1例沒有接受血小板輸注，其余的27例患者均因為血小板計數≤20000/mm3而接受血小板輸注（P<0.05）。提示rhIL-1150μg/kg能顯著減少由于血小板降低而輸注血小板事件的發生。

另一組77例乳腺癌患者中，所有患者均接受同樣的化療方案：CTX3200mg/m2+ADM75mg/m2，所有患者在治療中均使用G-CSF，按患者是否接受化療隨機分為注射rhIL-1150μg/kg或安慰劑組。結果需rhIL-11治療組的40例患者中僅有13例（32.5%）由于血小板減少接受血小板輸注，而對照組的37例患者中有22例（59%）接受血小板輸注（P=0.03）。既往未作過化療的患者，由于血小板減少接受血小板輸注在治療組和對照組分別為27%和41%；既往作過化療的患者則分別為36%和87.5%，表明rhIL-11在經過多次化療后出現血小板減少癥的患者中仍能獲得更好的療效。同時，它還能縮短血小板計數恢復到50000/mm3以上的時間（9.3天和13.0天，P=0.01）。

基于以上研究，rhIL-11已于1997年被美國FDA批準上市，用于化療所致嚴重血小板減少癥的治療。但在自體骨髓移植中，rhIL-11不能降低血小板輸注事件的發生率，同時還會出現水腫和較高的心血管系統的不良反應。

3.不良反應

主要的不良反應為水鈉潴留，患者可出現周圍性水腫、呼吸困難、疲乏，嚴重者出現胸水、腹水、心包積液。水鈉潴留可導致血紅蛋白、紅細胞計數下降，有時患者還需輸注紅細胞。注射局部可出現疼痛、紅腫，還有少數患者出現皮疹、厭食、暫時性視力模糊（由視神經乳頭水腫所致）、抗體形成、過敏等。部分患者出現心血管方面的不良反應，如心率不齊、暈厥、心動過速、房顫等。

4.用法用量

rhIL-11一般在化療完成后6~24小時開始皮下注射，劑量為50μg/kg，每日一次，連用14天，或直到血小板最低點過后計數≥100，000/mm3方可停藥。往往注射5~9天左右血小板數量開始上升，停止給藥后連續7天血小板仍繼續上升并于14天內恢復至基數水平。

雖然，rhIL-11是目前唯一批準用于血小板減少癥治療的藥物，但由于它對血小板生長的刺激程度僅為中等，同時應用中又有一系列不良反應，因此人們還在不斷研究以期開發出療效更好、毒性更低的藥物。目前正在進行研究的藥物有融合蛋白PIXY321、C-mpl片段模擬肽、高度親和的白介素3受體片段IL3-synthokine等。也有學者試圖聯合應用幾種有效藥物綜合治療血小板減少癥。

七.亞葉酸鈣（CF）

1.生理活性

CF（N5-甲酰亞葉酸）是葉酸的活性形式，也是人體一種必需的營養因子。它是四氫葉酸的甲酰衍生物，在體內經維生素B12的作用脫去甲基形成四氫葉酸。后者在絲氨酸轉羥甲基酶的作用下生成N-甲酰四氫葉酸。N-甲酰四氫葉酸能促使脫氧尿苷酸（dUMP）生成脫氧胸苷酸（dTMP），而dTMP是參與DNA合成的重要成分。因此，葉酸與嘌呤、嘧啶的合成及氨基酸的代謝密切相關。

2.藥理作用及臨床應用

（1）與5-氟尿嘧啶（5-FU）合用提高5-FU的療效

在DNA合成過程中dUMP需要在胸苷酸合成酶（TMPS）的作用下接受四氫葉酸的甲基形成dTMP。而5-FU進入體內先轉變為氟尿嘧啶脫氧核苷酸，抑制胸苷酸合成酶的作用。在反應過程中，TMPS、四氫葉酸和dUMP三者形成一個過渡性的復合物，反應結束后復合物分解，釋放出二氫葉酸、TMPS和dTMP。但給予5-FU后形成的三聯復合物不能分解，TMPS的功能受到抑制，不能生成dTMP。氟尿嘧啶脫氧核苷酸與酶的結合力與四氫葉酸的濃度成正比，提高四氫葉酸的濃度可加強5-FU對TMPS的抑制作用。

臨床上，5-FU與CF的合用常見于各種消化道的惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌等。有作者研究發現，在晚期大腸癌患者中，單用5-FU與5-FU、CF合用的有效率存在顯著性差異（11%和23%，P<0.001）。但CF與5-FU合用時的劑量卻一直存在爭議，多數隨機對照研究提示低劑量（20mg/m2）與高劑量（200-500mg/m2）相比療效上無顯著性差異。

（2）大劑量氨甲蝶呤（MTX）的解救治療

氨甲蝶呤與葉酸的結構相似，并與二氫葉酸還原酶具有較高的親和力，它可在細胞內競爭性地與二氫葉酸還原酶相結合，阻斷二氫葉酸轉變為四氫葉酸，從而抑制DNA的合成。CF進入體內后，通過四氫葉酸還原酶轉變為四氫葉酸，從而有效的拮抗MTX的作用。因此外源性的給予CF可以越過MTX所作用的部位，使正常的生化反應能夠繼續進行起到解救作用。

所謂大劑量MTX是指每次的劑量比常規劑量大100倍以上（一般為2-5g/m2），一般靜脈輸注4-6小時，使一段時間內血中藥物濃度達到較高水平，促使MTX進入細胞內的濃度達到10-5M以上的有效濃度。另一方面，血藥濃度提高后，還可使MTX擴散到血供較差的實體瘤中，并能通過血腦、血眼和血睪屏障。因此，大劑量MTX與常規劑量相比療效更好。

但是大劑量MTX治療也可以引起嚴重的不良反應，如骨髓抑制、嚴重的黏膜炎、腎功能衰竭、消化道反應、肝功能損害等。因此，MTX治療后一段時間必須采取解救措施。

（3）藥代動力學

CF口服后幾乎可被全部吸收，在肝臟及腸黏膜被代謝。可通過血腦屏障。靜脈或肌肉注射后半衰期為6小時。80-90%的藥物經腎臟排泄，5-8%的藥物經糞便排泄。

3.不良反應

極少發生過敏反應。大劑量應用后可出現胃腸功能紊亂、失眠、抑郁或煩躁.

4.用法用量

（1）與5-FU合用時的最合適劑量目前尚不清楚，常規的方法是200-500mg/m2，在5-FU之前靜脈輸注2小時，隨后靜脈應用5-FU，一般連用5天，21-28天重復治療。

（2）用于大劑量MTX的解救治療。

可采用肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸注和口服等方法。因為CF幾乎可以被完全吸收，因此不同的用藥途徑對CF的作用影響不大。CF解救一般在大劑量MTX治療后2-18小時（最晚不超過24小時）開始，劑量為6-12mg/m2，隨后每隔3-6小時重復同樣劑量給藥，一般解救應持續到72小時以上或血中MTX的濃度降到10-7M的安全值以下。如果MTX的毒性較大或血藥濃度較高時，CF的解救時間應適當延長至5-7天，劑量也應加大。

CF解救治療的同時，還要水化、堿化尿液、并給予一定的支持治療。

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