出血性卒中治療論文
時間：2022-09-14 05:20:00
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中醫理論認為，血液在脈管內正常運行，環流不息，周流全身，則內可濡養五臟六腑，外則濡潤四肢百骸，五官九竅。若在各種內外病因作用下，血液運行發生障礙，或血行遲滯，或血不循經，或成離經之血則均稱為淤血。淤血阻滯于局部則變證峰出。因而淤血既是疾病發展過程中的病理產物，又是疾病發生的原因。歷代醫家均十分重視血淤證的論治。現代醫學中的缺血性卒中因起病過程中確實有血栓形成或栓子脫落阻塞腦血管的證據,因此活血化淤治療出血性卒中已成共識并作為常規而使用。而同樣屬于卒中范疇的出血性卒中即現代醫學之腦出血，可否使用活血療法目前仍存在很大爭議。
出血性卒中以高血壓性腦出血為最多見，出血性卒中雖表現為急性發病，但卻有一個漫長、隱襲的形成過程。其常見原因有積損正虛、飲食不節、七情所傷等方面。而腦的特殊生理功能及解剖又決定了上述諸因可致淤血阻絡、腦絡淤阻。而淤血阻絡又是腦出血發病的潛在基礎。一旦有誘因存在可發病，如《素問·生氣通天論》所云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。說明突然、劇烈的情志變化常是腦出血的誘發因素。同時，過度勞累、突然的氣候變化、暴飲暴食亦可成其誘因。各種誘因促使腦絡淤阻癥狀驟然加重，或使血液運行加快，難以通過本已狹窄的血管而致血溢脈外，而血一旦離經，即為壞血、淤血，作用于腦中，又成為新的致病因素，致變證峰出。
淤血作為一種致病因素和病理產物，在出血性卒中的發生、發展過程中起著至關重要的作用，淤血為患貫穿于出血性卒中的始終。出血性卒中雖表現為“血溢脈外”，中醫認為“離經之血，便是淤血”，因而淤血阻竅是出血性卒中的主要矛盾。其治療亦應如唐容川在《血證論》中所云：“故凡血證，總以祛淤為安。”因此，活血化淤治療腦出血符合中醫辨證論治原則。
現代醫學研究認為高血壓是自發性腦出血最常見的原因，持續高血壓可使腦內小動脈硬化、玻璃樣變，形成微動脈瘤，當血壓驟然升高時微動脈瘤破裂出血；也有人認為是高血壓引起血管痙攣致小血管缺血缺氧，管壁壞死發生滲血，滲血融合成片即成較大出血，一般與凝血機制無關［1］。同時因腦出血時血液溢出血管之外，腦組織之間，形成一“高壓中心”，此中心可壓迫破裂血管而起到止血作用，一般情況下，腦出血后20～30min出血已基本停止，破裂血管斷端逐漸形成血栓［2］。血液流變學研究也證實腦出血發生后血液呈現高凝狀態，全血黏度低切變率、全血粘度、纖維蛋白原均明顯升高，血小板有自發聚集趨勢［3］。出血后血腫一旦形成，還會壓迫周圍微血管使血腫周圍相鄰部位甚至遠隔區域出現廣泛的局部血流量降低，導致組織缺血缺氧、細胞水腫［4］。從這些研究可以看出，腦出血一旦發生，主要矛盾已不再是出血，而是因血腫形成所導致的一系列變化。也即從現代醫學角度看并無使用活血化淤中藥的禁忌。相反現代研究卻表明，活血化淤法可以改善出血病灶周圍血液循環，解除血管痙攣并加強吞噬細胞功能，促進血腫吸收，降低顱內壓，減輕腦水腫，提高神經組織對缺氧的耐受性，促進側枝循環開放，毛細血管網增加，使出血部位周圍的血管壓力下降，有利于出血區的供血［5］，從而有利于血腫的吸收及消除。說明腦出血急性期使用活血化淤療法符合現代醫學的病理機制，因而不會加重出血。
現代臨床治療出血性卒中主張中西醫并重、辨病與辨證相結合，同時結合現代醫學對疾病病理的認識及藥理學研究成果，靈活加用療效確切的中藥。在治療出血性卒中時人們對大黃、丹參、水蛭、三七粉等藥物應用嫻熟。
大黃：性味苦寒。功用瀉下攻積，清熱瀉火，活血祛淤。《藥品化義》謂“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號為將軍。”王永炎院士認為腦出血急性期病情險惡、難以治愈的關鍵是熱結陽明，痰熱阻竅。故通腑瀉熱治療乃當務之急，治療宜釜底抽薪，上病下取，通其腑氣，導熱下行，以緩解在上之風火痰熱血淤。痰熱得消，氣血得降，痰淤之毒去，神明之府自然清凈［6］。而大黃有將軍之稱，效專力宏，蕩滌腸胃，通腑瀉熱，還能下淤血，安和五臟，單用大黃即有清化熱痰，開竅醒神之效，更加之臨證之時常與安宮牛黃丸、醒腦靜注射液等合用，多建奇功。現代藥理研究也認為大黃具有溶栓、降低血黏度、降低纖維蛋白原水平，改善微循環的作用；對腦缺血缺氧狀態下的呼吸中樞也有一定的興奮作用，并可提高組織的耐缺氧能力［7］。因而能緩解腦出血患者由于血腫壓迫、腦水腫等造成的腦組織供氧不足。而且大黃對上消化道出血及腦出血的止血作用已得到了肯定。大黃的主要成分大黃酚可改善毛細血管脆性，具有良好的止血作用，還有改善微循環、減輕腦水腫、減輕神經細胞損傷的作用［8］，大黃的緩瀉作用能通便排毒，可預防腦出血急性期因排便困難而誘發再出血。動物試驗證明大黃中的成分大黃素甲醚可降低大鼠腦缺血再灌注后白細胞介素-1β、細胞黏附分子-1和半胱氨酸蛋白酶-3的水平，減輕腦缺血再灌注損傷［9］。故習慣將大黃列為要藥，用量多在10～15g。
丹參：性苦微寒，具有活血祛淤、涼血消癰、養血安神之功。有“一味丹參飲，功同四物湯”之說。丹參及其復方制劑是臨床應用最早和最為廣泛的中藥之一。最早用治冠心病心絞痛，因其具有活血止血作用，人們又將其用治出血性卒中。研究證實丹參還具有腦保護作用，能改善微循環，改善腦缺血后腦組織灌流狀態，能夠抗血栓形成、抗血小板聚集及促進纖維蛋白降解，還具有抗氧化作用［10］。因而腦出血后使用丹參及其制劑可減少血腫壓迫，促進血腫吸收，從而減少并發癥的發生。因其安全性較大，常用至30g。
三七：甘溫微苦，可化淤止血，活血定痛，具有止血不留淤的特長。對出血兼有淤滯者尤為適宜，單服即有效。其主要成分有皂苷、黃酮苷、氨基酸等，三七有止血和抗凝血雙重作用，其抗凝血作用能提高血小板內CAMP含量，抑制血小板聚集，三七總皂苷可通過清除氧自由基，抑制脂質過氧化和穩定神經細胞膜，減輕缺血缺氧時的組織損傷。藥理研究也證明三七對腦細胞內鈣超載有明顯抑制作用［11］，因而體現了良好的腦保護作用，對已有血腫形成的腦出血尤為適宜。每以3～5g沖服。
水蛭：性味咸苦平，有小毒，能夠破血逐淤，其力較猛。研究證實水蛭中含有的水蛭素是迄今為止發現的最強的天然凝血酶抑制劑，有較強的抗凝血作用而無引起出血的弊端，它的組織胺樣作用對淤血病灶有很強的吸收作用，并能緩解血管痙攣，增加缺血組織的供血量。水蛭中含有的水蛭素、肝素和抗血栓素，其共同作用對腦出血重吸收有促進作用，可減輕血腫對腦組織的壓迫、刺激和破壞，縮小腦組織實質細胞的受浸潤面積和壞死程度，并對顱內壓的升高有抑制和緩解作用［12］，從而改善腦水腫帶的血循環，促進血腫吸收，保護腦細胞。常以3～5g研粉吞服，促進出血吸收。
腦出血后腦組織的損害不僅由血腫直接壓迫腦組織引起，同時更主要的是血腫形成后因其占位效應對周圍組織產生壓迫，形成水腫帶，加之腦出血后機體內自由基清除能力下降，從而在級聯反應下誘發細胞凋亡，加重腦損害，該過程多發生在腦出血后第3～5天。現代醫學主要采取脫水療法來治療，但脫水劑的大量使用，易引起高黏滯綜合癥，使血容量不足，增加血液黏度，減少腦灌注，同時甘露醇的大量使用，又易引發急性腎衰竭。中醫學認為，離經之血便是淤，血有余便是水。出血性卒中淤血內阻是其病理基礎，淤血阻絡則水津外滲，水淤互結于腦內，腦竅閉塞，則神明失養。古人早已認識到“治血即以治水”，“但祛淤血則痰水自消”。故古人對出血性卒中水腫治療并不積極，隨著顱腦CT及MRI的普及應用，我們可以很直觀地看到腦水腫帶的存在，因而減少水腫壓迫，挽救瀕死的腦細胞應是治療的重要一環。雖然活血即有利水作用，但活血同時加入利水藥可能更加有益，益母草、澤蘭能活血祛淤、利水消腫，一身而兼二職，且現代藥理研究表明，益母草、澤蘭能有效降低血液粘稠度，改善微循環，加速血腫吸收，促進血腫周圍組織水腫消退，使血腫及其周圍水腫引起的占位效應盡早清除，有利于神經恢復［13］。經臨床對照能明顯減少甘露醇的用量，減輕腦水腫。
可以看出活血化淤治療急性出血性卒中不僅安全有效，而且對減少并發癥，降低致殘率、死亡率都是十分必要的。
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