胰腺炎引起胰性腦病的護理論文

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摘要：目的探討提高胰腺炎并發胰性腦病的救護成功率的方法。方法根據患者具體情況，按照個體化的原則，嚴密觀察病情，合理營養支持，加強基礎護理，減少并發癥的發生。結果本組16例，死亡6例，治愈6例，好轉4例。結論胰腺炎并發胰性腦病，預后差，需嚴密觀察病情，精心護理，加強營養支持，預防并發癥，提高生存質量。

關鍵詞：胰腺炎；胰性腦病；護理

胰性腦病（pancreaticencephalopathy,PE）是一種繼發于急性胰腺炎（AP）的神經系統并發癥，以定向力障礙、煩躁不安、妄想、幻覺、意識不清或反應遲鈍、表情淡漠、抑郁等精神癥狀為主要表現,亦稱酶性腦病［1］，其發病時間短，死亡率高。對胰性腦病的有效診治和細心護理是提高其治愈率的關鍵。2003年1月～2007年12月，我院共收治AP并發PE患者16例，現將護理體會匯報如下。

1臨床資料

本組男11例，女5例，年齡26～55歲，平均41歲。其中暴飲暴食乙醇性胰腺炎10例，膽源性胰腺炎5例，不明誘因性胰腺炎1例。10例行開腹手術，其余6例行保守治療。全組14例為急性重癥胰腺炎（SAP），其診斷符合中華醫學會外科分會胰腺外科學組2000年在杭州會議制定的重癥急性胰腺炎診斷標準［2］。2例為輕型胰腺炎，并排除由電解質紊亂、高血糖高滲性昏迷、肝腎功能障礙及中樞原因等引起的精神神經癥狀，診斷為胰性腦病。

2結果

本組16例，死亡6例，其中4例死于多器官功能衰竭，2例死于急性腎功能衰竭，存活10例，治愈6例，好轉4例，出院時尚有反應遲鈍、記憶力衰退、頭暈等腦部后遺癥。

3護理

3.1密切觀察病情

3.1.1嚴密觀察心肺腎等重要臟器功能變化在急性反應期患者易出現血流動力學不穩定和組織低灌注，不同程度的缺氧或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），以及不同程度的少尿甚至腎功能衰竭。因此護理人員應密切監測患者的生命體征及尿量，并詳細記錄，要保持尿管的通暢，觀察尿的量、顏色、性質，如尿量每小時少于30ml，說明血容量不足，要及時進行液體復蘇。在CVP監測的基礎上調節補液量和速度，同時高度警惕ARDS的發生。ARDS是SAP最常見早期并發癥，70％患者合并肺損傷。在1周內出現ARDS［3］。常規持續低流量吸氧（2～3L／min）,如發現患者出現呼吸困難，頻率＞30次／min或者血氧飽和度下降至90％以下，加大氧流量無效，需緊急通知醫師并協助取得標本作血氣分析，明確診斷后可給予呼吸機輔助呼吸。本組16例病人均出現不同程度的低氧血癥，在經過以上措施后，10例病人癥狀得到緩解，共有6例病人均因同時合并多種并發癥加重病情而死亡。

3.1.2嚴密觀察神經系統體征變化注意及時發現患者早期的神志與神經系統方面的陽性體征，如興奮多語、煩躁不安，情感反應異常或定向力障礙，反應遲鈍等。以上表現一旦發現，需向醫師匯報，作詳細的神經系統查體，必要時配合腦電圖檢查［4］。由于并發PE的病人常有意識障礙，甚至譫妄、狂躁不合作，患者出現躁動時加強看護，妥善固定各種管道，適當約束，防止發生意外。

3.1.3密切觀察腹腔沖洗及引流由于SAP患者早期胰酶的自身消化及毒素吸收，及時較好地進行引流和腹腔沖洗腹腔內胰酶毒素，使血液動力學及時趨于穩定，降低早期病死率［5］。腹腔沖洗是預防出血壞死性胰腺炎術后并發癥的重要方法，可提高生存率。本組14例SAP患者10例手術治療均放置胰頭、胰體胞膜下、腹腔引流管，嚴密觀察引流量、顏色、性質。妥善固定引流管，定期擠壓，防止壞死組織堵塞管腔，在腹壁竇道形成后定期在無菌操作下更換腹腔引流管，以保持引流通暢。其中6例腹腔雙套管持續沖洗。嚴格記錄腹腔沖洗的出入量。3例患者病程中出現沖洗量大于引流量時，沖洗液從腹壁切口處流出。對其實施停止沖洗，低負壓引流，擠壓引流管，更換引流管等措施后問題得到解決。

沖洗液中加入抗生素，可改善胰腺微循環，保護血管內皮細胞，減少內皮細胞合成、促進胃腸功能的恢復，有效保護胃腸黏膜屏障［6］。其次具有一定的殺菌作用，藥液能直接作用于胰腺及胰周圍，減少腹腔內感染及胰腺和周圍組織感染的機會。本組6例腹腔沖洗中，選擇了2例存在持續高熱，腹腔嚴重化膿性感染患者加入敏感的抗生素沖洗腹腔，1～3天體溫趨于正常。

3.2藥物治療護理治療胰性腦病的方法包括對原發病的治療,如早期應用胰酶抑制劑生長抑素（施他寧和善寧）、糾正休克和水電解質紊亂，使用中樞神經營養藥物以及對癥處理等［7］。

護士用上述藥物時必須掌握各自的用法，如善寧0.3～0.6mg/d,用藥期間要注意觀察輸液的速度，要保持速度均勻輸入，注意輸液的部位，防止藥液外滲而引起局部組織壞死，同時觀察胃腸減壓及病人腹部情況［8］。應用醒腦靜、胞二磷膽堿等膽堿藥物時，需經常觀察患者的表情，肢體運動等情況來判斷患者的意識和精神狀況［9］。

有學者認為,神經系統疾病中遲發性PE的癥狀類似于維生素B1缺乏而出現典型的臨床表現。急性胰腺炎病人長期禁食,忽視維生素B1的補充。因此,對重癥病人應每天預防性給予肌肉或靜脈補充維生素B150～100mg,已發生遲發性PE者應每天給予維生素B1300～500mg［10］。

3.3注意營養支持AP系一種分解代謝疾病，患者患病期間，機體處于高代謝和高營養需求狀態。因此，營養支持是胰腺炎患者綜合治療不可缺少的組成部分。其目的是維護細胞代謝、改善與修復組織、器官的功能，調整生理機能以促進病人的康復［11］。待病情進一步穩定，胰腺局部病灶無繼續壞死，腹腔內無感染病灶，炎癥滲出物已穩定局限或有明顯吸收，胃腸功能恢復，即給予鼻空腸置管，置管使用聚氨酯材料的螺旋形鼻腸管，要避免發生管腔阻塞并確保正常使用。每次暫停輸注時用25～50ml溫冷開水沖洗管道。用溫控器焐于管周，使鼻飼液溫度控制在36℃～41℃間。做好導管固定，在鼻側和同側臉頰處雙固定，用別針固定在衣服上，防止導管扭曲﹑滑脫。滴注完畢關上鎖扣，用紗布包裹后放入患者服上衣口袋內。腸內營養管要放至屈氏韌帶以下，經空腸給予要素飲食可避免頭、胃、腸三相的胰腺分泌，使胰腺保持靜止修復狀態［12］。

應用輸注泵對鼻飼液進行滴數的調節，控制滴速約50～100ml/h。速度太快易出現不耐受癥狀,如腹脹、腹瀉、惡心及嘔吐。腸內營養第1～2天為啟動期,給予生理鹽水500ml,患者能夠耐受以后,再遵循量由少到多,濃度由低到高,速度由緩到快的原則,逐漸達到患者所需的量及濃度要求。營養液當日配當日用,注意無菌操作。做好營養評估，定時監測血尿糖,血電解質及肝腎功能變化,準確記錄24h出入量及大便量和次數,留尿測氮平衡以評價腸內營養效果［13］。爭取每周測量體重。

3.4加強基礎護理患者長期禁食并給予大劑量廣譜抗生素應用時，容易造成口腔潰瘍和霉菌感染，因此口腔護理非常重要。護士要善于觀察口腔黏膜變化，疑有真菌感染時即用4%碳酸氫鈉溶液棉球進行擦拭，鼻腔用鹽水棉簽輕輕擦拭2次/d。口腔護理液可根據口腔的pH值選擇，pH值＜7時選用20％碳酸氫鈉；pH值＞7時選用2％～5％硼酸溶液；pH值為7時選用1％～3％的過氧化氫［14］。

由于患者長期臥床，要協助患者翻身、拍背，注意痰液引流，及時給予化痰藥物，霧化吸入2～3次／d，示范指導有效深呼吸及咳嗽，清除呼吸道分泌物，避免肺不張與墜積性肺炎。保持皮膚清潔干燥，床面平整，保護骨隆突出處皮膚，做好1次／2h翻身護理，必要時使用氣墊床，防止出現褥瘡；對昏迷患者要幫助被動活動其四肢，防止關節僵硬及肌肉萎縮。

3.5管道護理重癥胰腺炎患者術后往往需留置許多導管，包括膽道與空腸造瘺管、沖洗管及吸引引流管等,可多達10根左右;還有部分患者行經切口開放引流,傷口與周圍皮膚以及引流管的護理異常繁雜［15］。護士應掌握各種管道的治療作用及注意事項，并分別貼標簽，妥善固定，防止滑脫、堵塞，應定時觀察引流液顏色、性質、量及有無沉淀，準確記錄24h引流量，動態監測血尿淀粉酶及引流液淀粉酶，引流口周圍皮膚可用氧化鋅軟膏保護［16］。

3.6疼痛的護理幾乎每個病人都有疼痛,發病初期,可取半臥位,身體前傾減輕疼痛。禁食、胃腸減壓,減少胰腺的負擔。隨著病情的發展疼痛逐漸加重,并向全腹彌漫,此時一般的止痛藥物難以奏效,可使用哌替啶,不用嗎啡,因后者會引起奧迪括約肌痙攣,加重疼痛［17］。遵醫囑及時應用解痙止痛藥，以防掩蓋胰腺缺血、壞死的癥狀［18］。

3.7心理護理急性病人的心理特征是焦慮恐懼、緊張不安，渴望得到最佳、最及時的搶救，轉危為安［19］。16例病人均因發病突然、病情危重、疼痛劇烈而存在著不同程度的心理現象，針對病人的心理狀態，提倡根據其臨床分型進行”個體化護理”［20］。對于治療失去信心，表現為悲傷抑郁、沉默寡言、黯然淚下、不聽勸告、不遵醫囑，甚至有自殺傾向者應給予更多關愛和撫慰、誘導其發泄不滿，鼓勵家人陪伴于身旁，滿足其要求，并做好安全防范措施。對于煩躁不安、無理取鬧者護士應通過交流，盡量誘導患者表達自身的感受和想法，糾正其感知錯誤。狂躁型患者通常不能很好配合治療和護理，在應用藥物的同時，加用約束帶制約其手腳，以免身體損傷或各種導管脫落。并發PE者，特別是遲發型PE患者，治療周期長，費用增加，病人及家屬情緒波動大，護士應為患者提供安靜舒適的環境，為患者及家屬耐心講解有關疾病的知識與必要的治療、護理措施，幫助患者及家屬樹立戰勝疾病的信心。

4討論

因胰性腦病的發生機制不明確，治療上以對癥治療為主，護理的重點在于加強監護，做好營養支持，防治并發癥以及對患者的心理社會支持。在護理過程中，護士應詳細收集患者的生理、心理和治療過程情況，分析存在和潛在的相關因素，密切觀察病情變化，避免和及早處理并發癥，提高治療的安全性。

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