膽囊切除術研究論文

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摘要:目的：探討降低膽囊切除術后膽道殘余結石的發生率和降低膽總管的陰性探查率，減少術中膽道的醫源性損傷。方法：我院2004年4月～2008年4月共完成術中膽道造影96例。結果：96例膽道造影均獲成功,發現膽總管結石25例，1例膽道畸形。結論：術中膽道造影操作簡單、安全、易行，能有效避免膽道殘余結石和降低膽總管陰性探查率，并能指導醫生術中解剖，防止醫源性膽道損傷的發生.

關鍵詞:膽囊切除；術中膽道造影

膽囊結石行膽囊切除術后膽道殘余結石的發生率各家報道不一，一般為10%～30%[1],膽道殘余結石也是膽道再次手術的主要原因之一，成為外科醫生的一大難題，而術中膽道造影(IntroperayiveCholan-giography，IOC)對膽道結石診斷準確率可達到90%～98%[2,3]。我院自2004年4月～2008年4月共完成IOC96例，取得了滿意的效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組96例，其中男性26例，女性70例，年齡26～81歲不等，平均53.5歲，術前均經腹部B超證實為膽囊結石，未發現有膽總管結石。但均有膽總管探查相對指征，所謂的膽總管探查相對指征：①術前B超探查膽總管擴張，直徑大于8MM,但未能探查到結石征像;②既往有黃疸病史或者有胰腺炎病史者；③實驗室檢查提示總膽紅素升高，特別是直接膽紅素的升高；谷丙轉氨酶，谷草轉氨酶，AKP,GGT,有兩項以上升高者；④術中發現膽囊管較粗且膽囊內結石細小或者泥沙樣結石;⑤術中發現膽囊三角解剖關系不清者。術前B超或磁共振已經明確膽總管結石患者不在本研究范圍。

1.2方法

常用的方法是逆行切除膽囊后保留膽囊管1.5～2.0cm左右，然后經膽囊管置入硬膜外麻醉導管約2.5cm,并7號線結扎固定，用20ml注射器抽取38%的泛影葡胺（76%的泛影葡胺與0.9%的生理鹽水稀釋1:1而成），先回抽膽汁，排空氣泡，然后將造影劑注入膽道，用C臂機攝片或者必要時可以動態觀察。

2結果

本組96例，發現有膽總管結石25例，占26%；其中24例行膽總管切開取石T管引流術，1例造影提示十二指腸乳頭狹窄小結石嵌頓在壺腹部行十二指腸切開，Oddi’s括約肌切開取石并成形；25例中合并有肝內膽管結石6例，其中兩例是右肝管結石，經膽總管切開一并取出，4例三級膽管以上小結石未予處理；其余71例中發現肝內膽管結石2例，均為三級以上膽管小結石，未予處理,并發現一例膽囊管開口在右肝管上膽道畸型。本組有5例因術中三角解剖不清行膽囊頸部插管造影以了解膽道情況，順利完成膽囊切除手術，無膽道損傷發生。

3討論

3.1術中膽道造影能有效的發現膽總管結石，降低膽總管陰性探查率

膽囊結石是常見病、多發病，膽囊切除術后并發膽道殘余結石一直是困擾外科醫生的一個難題，對于在術前能明確診斷的膽總管結石的患者來說，行膽道探查手術是必須的，當然在有條件的地方也可以通過微創的方法，比如十二指腸鏡下逆行性乳頭切開取石術來解決膽總管結石，但對有相對探查指證的患者來說，全部行膽道探查，陰性率很高，增加了手術的創傷和術后發生并發癥的機會，也增加了術后膽道再生結石的風險，而IOC能在術中明確膽總管是否有結石的診斷，從而指導術中是否對膽總管進行探查，有效的避免了陰性膽總管探查，除了減少了手術創傷、降低了并發癥及膽道再生結石可能性以外，也大大的縮短了住院時間，減少了醫療費用。

3.2術中膽道造影能有效的發現膽道畸形，指導手術，避免膽道損傷。

資料顯示，因外科操作失誤造成的膽道損傷率高達0.3%～0.5%[4],本組有5例因三角部解剖關系不清行經膽囊頸部插管造影檢查，在解剖膽囊三角前搞清了膽總管、肝總管、左、右肝管、膽囊管之間的關系，從而指導三角的解剖，順利的完成了膽囊切除手術，避免了有可能的膽道損傷的發生。本組另有一例，經膽囊管造影意外發現膽囊管開口于右肝管上。總之，術中膽道造影能清楚的顯示整個膽道情況，及時發現膽道的畸形和變異，在解剖關系不清時能有效的指導外科醫生安全的完成膽囊切除手術，從而為避免醫源性的膽道損傷提供了可靠的方法。

3.3膽道造影的注意事項

3.3.1經膽囊管置入硬膜外麻醉管不宜過深或過淺。過深，膽道上段特別是肝內膽管不易顯影；過淺，硬膜外麻醉管不易固定，容易脫落，使造影劑外溢，影響觀察。

3.3.2造影劑不能過濃或者過淡，過濃或者過淡都會影響結石的顯影。一般選擇30%～40%的泛影葡胺即可與結石形成清晰的對比度[5]，在注入造影劑前一定要回抽部分膽汁，排盡空氣，切忽注入氣泡，以免出現假結石征象。另外注入時用力要均勻，緩慢推注，以免壓力過高造影劑進入胰管，引起術后胰腺炎的發生。

3.3.4造影結束后應常規生理鹽水沖洗腹腔，必要時可以加用甲硝唑沖洗，以防止腹腔感染的發生。

總之IOC操作簡單、安全、易行，能有效的避免膽道殘余結石的發生和降低膽總管的陰性探查率，防止醫源性的膽道損傷，值得推廣。

[參考文獻]

[1]武正炎.普通外科手術并發癥的處理[M].北京：人民軍醫出版社，2007.1.

[2]呼延青，白鐵成，丁浩.術中膽道造影在單純膽囊結石手術治療中的應用[J].中國普通外科雜志,2001，10(1)：55-57.

[3]石光耀,劉朝輝,陸林興.術中經膽囊管造影的應用價值[J].上海第二醫科大學學報,2001,21(5)：108-109.

[4]黃志強.現代腹部外科學[M].長沙：湖南科學技術出版社,1995.511.

[5]張嘯.十二指腸鏡術[M].杭州：杭州科技出版社,2000.9.

[6]陳怡發，左志剛，劉黎明.腹腔鏡膽囊切除術中選擇性膽道造影的臨床價值[J].2006，3（24）：53-54.