前列腺切除術后排尿困難原因試析論文

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摘要:目的：探討前列腺切除術后排尿困難的原因及處理方法。方法：對我院2003~2007年收治的36例前列腺切除術后排尿困難患者進行回顧性分析。結果：入院時36例中因尿道狹窄導致排尿困難17例，余19例為膀胱逼尿肌功能失代償后尿道存在炎性病變所致。抗生素治愈8例，吡啶斯的明治愈11例；對導尿困難者行尿道擴張術8例，手術治療9例，其中冷刀內切開6例(膀胱頸內切開4例，尿道內切開2例)，開放手術3例。結論：逼尿肌功能失代償及尿道狹窄是前列腺切除術后排尿困難的主要原因，藥物配合尿道內冷刀切開是其首選治療方法。

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關鍵詞:前列腺切除術排尿障礙

目前對于前列腺增生，前列腺切除術較理想，但術后可再次發生排尿困難。我院2003~2007年行前列腺切除術40例，術后排尿困難36例，總結如下。

資料與方法

一般資料：本組36例，年齡55~70歲，平均61歲。病程2年4個月~11年。術前診斷前列腺增生Ⅰ度7例，Ⅱ度18例，Ⅲ度11例，其中3例合并膀胱頸攣縮，3例合并膀胱結石，1例20年前有會陰部外傷史且合并后尿道結石。術后排尿困難發生時間：1個月以內2例，1~3個月7例，1~6個月9例，6個月以上16例，最長達1年半。間斷發作5例。36例均經病理證實為良性前列腺增生。30例術前行殘余尿量測定，其中＜60ml16例，60~100ml15例，>100ml5例。術前尿動力學檢測24例，最大尿流率(MFR)≤15ml/秒18例，≤10ml/秒6例。再次入院均以排尿困難為首發癥狀。其中17例插無菌導尿管受阻，伴發血尿5例，尿路感染10例，尿道狹窄(經尿道逆行造影證實)4例。25例行恥骨上經膀胱前列腺切除，11例行恥骨后前列腺切除術。

處理方法：36例入院時全部予以導尿且留置導尿管及抗生素治療。經上述治療，6例患者在拔尿管后正常排尿，F18金屬尿道探子順利通過。對于插尿管順利，拔尿管后不能排尿者，給予吡啶斯的明片，每次60mg，每日3次，口服，共半個月。本組11例經上述處理能正常排尿。對于插導尿管困難者定期行尿道擴張術，本組8例采用此法而排尿。對于上述處理后仍排尿困難者行手術治療。本組經尿道膀胱頸內切開4例，尿道內切開2例，開放手術3例。手術時楔形切除膀胱頸纖維組織，術后均加用吡斯的明治療，6例合并有心臟疾病癥狀者用藥時未出現不良反應。

結果

治療后獲得隨訪30例，其中吡啶斯的明治療12例，均行尿流率檢測，最大尿流率在15~25ml／秒之間。再次手術患者獲得隨訪8例，均在手術半年以后，排尿基本正常，其中1例系尿道內切開再次發作，且合并尿路感染，經抗生素治療好轉，但1個月后尿道逆行造影提示切開部位仍狹窄，予以定期尿道擴張術后好轉。單純抗生素治療及定期行尿道擴張者10例，未見復發。

討論

本組36例排尿凼難者中，18例入院時導尿困難，而10例需再次手術治療，提示尿道狹窄仍是排尿困難的一個主要原因。這是由于第1次手術時膀胱頸后唇切除過多或過少，或者由于力求止血而過分縮窄膀胱頸口；其次，術后局部水腫、血塊機化也可發生膀胱頸口狹窄［1］。所以，再次手術時力求敞開膀胱頸口，開放手術時采取間斷褥式縫合而不再縮窄頸口。

前列腺增生引起尿動力學變化與術后排尿困難的發生有關。本組術前測定尿流率24例，全部表現為尿流率曲線低平，說明膀胱逼尿肌功能火代償。這種逼尿肌功能損害在前列腺增生患者中占50％以上［2］，這一現象并未隨著前列腺的切除而立即消失，可導致排尿困難，這同Kahn［3］的48例排尿困難分析結果一致。產生的原因為前列腺增生造成膀胱逼尿肌功能失調，而這種失調在術后并不能立即緩解。在臨床上已發現不少患者隨著逼尿肌的功能恢復而尿流率等客觀指標明顯改善。本組病例隨訪結果中尿流率測定在15~25ml／秒之內，也說明逼尿肌功能在逐步恢復。

本組有17例患者導尿并不困難，說明這類患者的排尿困難與膀胱逼尿肌無力或者膀胱逼尿肌與尿道括約肌功能不協調有關。因此，對這類患者采取單純抗生素（6例）和吡啶斯的明(1例)治療，后者可作用于膀胱體部M受體，使之興奮，增加膀胱逼尿肌收縮力而達到治療目的。有學者把這類經藥物治療可以恢復正常排尿的排尿困難稱為假性排尿困難，即非梗阻因素所致。但這類患者年齡均大，因此用藥期間應嚴密觀察藥物的不良反應。

導尿管過細易形成膀胱頸口狹窄，過粗可影響尿道黏膜的血運并影響尿道正常分泌物的排出而易致感染，形成尿道狹窄。導尿管留置時間過長易感染，拔導尿管早則易使局部血塊機化擠占尿道。所以，一般情況下可選用F22氣囊導尿管，術后1周內拔管較少發生尿道狹窄。本組尿道內切開2例，均發生在長期留置尿管者，其中1例曾有會陰外傷史，另1例患者既往有糖尿病史10年，說明長期留置尿管的感染及手術造成尿道解剖及生理的改變與尿道狹窄有一定的關系，也可以解釋為什么抗感染治療有效。

本組1例患者在前列腺切除術后3個月行再次手術的復發排尿困難，可能因手術過早造成，因過早創傷可刺激仍處于增生活躍狀態的纖維母細胞加速增生，形成新的瘢痕。因此，以后需要再次手術均在術后6個月以后進行，未發現狹窄者。

總之，前列腺切除術后排尿困難與手術及術后處理不當造成尿道狹窄有關，而術前膀胱逼尿肌功能的損害與術后排尿困難的發生關系更大。所以，前列腺切除術在膀胱逼尿肌功能失代償以前進行效果更好。

參考文獻

1俞天麟，金錫御.手術學全集泌尿外科卷.北京：人民軍醫出版社，1994.355.363.

2BLAIVASJG.Obstructiveuropathyinthemale.UrolClinNoahAm，1996,23(3)：373-384.

3KAHNZ,NADELSONE.MIEZAM,etal.CauseOfpost-prostatectomyre-tentionIJrology.1991，37(3)：263-265.