兒童重癥肺炎診治研究論文

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【關(guān)鍵詞】兒童重癥肺炎

肺炎是兒童的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因［1］。以往對(duì)重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀和體征，目前認(rèn)為肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí)，即可診斷為重癥肺炎［2］。重癥肺炎診斷依據(jù)包括：臨床癥狀、胸片改變、病原學(xué)檢查及血?dú)夥治鲎兓?。在積極抗感染治療同時(shí)，如何合理應(yīng)用激素，是重癥肺炎治療的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。隨著研究的深入以及新技術(shù)的使用，重癥肺炎在診斷方法、治療手段方面均有了長(zhǎng)足發(fā)展，現(xiàn)對(duì)重癥肺炎診斷與治療進(jìn)展綜述如下。

1重癥肺炎的流行病學(xué)

1.1重癥肺炎的發(fā)病率

在世界范圍內(nèi)，每年有1.56億肺炎患兒，其中1.51億在發(fā)展中國(guó)家。而我國(guó)每年肺炎發(fā)病人數(shù)高達(dá)2100萬(wàn)人。在所有的肺炎患兒中，有7%～13%屬于重癥肺炎，足以威脅患兒生命并需要住院治療［1］。

1.2重癥肺炎的高危因素

RudanI等［1］研究表明引起重癥肺炎的高危因素有：非母乳喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良、空氣污染、低體重、未接種麻疹疫苗。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者［3］指出：先天性或獲得性免疫功能缺陷、先天性心臟病、先天性代謝遺傳性疾病以及早產(chǎn)兒應(yīng)視為重癥肺炎的高危兒。

2重癥肺炎的診斷

2.1重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致。WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃指出，在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)紺，則可診斷為重癥肺炎［4］。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BritishThoracicSociety，BTS）提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為［5］：（1）體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；（2）呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線(xiàn)示片狀陰影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任一項(xiàng)者；（4）并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者；（5）多器官功能障礙者。其中（1）、（2）為必備條件，同時(shí)具備（3）～（5）中任一項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定的重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為［6］：（1）嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，RR≥70次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；（2）年長(zhǎng)兒：腋溫≥38.5℃，RR≥50次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。

2.2重癥肺炎病原學(xué)檢測(cè)

臨床上常使用的病原學(xué)檢測(cè)手段有呼吸道免疫熒光、痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)。然而，痰培養(yǎng)獲取標(biāo)本困難，并且所取標(biāo)本往往是上呼吸道病原體而失去意義。血培養(yǎng)不僅所需時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于沒(méi)有菌血癥的患兒而言，血培養(yǎng)往往陰性。近年來(lái)CheongHF等［7］的研究表明：尿液肺炎鏈球菌抗原檢測(cè)（PUAT）雖然不能排除非肺炎鏈球菌感染的病原體，但由于肺炎鏈球菌是引起兒童肺炎的首要細(xì)菌病原，故受其感染的患兒也占重癥肺炎患兒中的絕大多數(shù)，同時(shí)PUAT檢測(cè)作為一種非侵入性、快速有效的檢測(cè)方法，對(duì)于抗生素的早期使用也具有指導(dǎo)意義，因此，可以彌補(bǔ)血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)在標(biāo)本采集和培養(yǎng)時(shí)間方面的局限性，故PUAT仍可作為輔助診斷肺炎鏈球菌引起重癥肺炎的重要檢測(cè)手段之一。

2.3重癥肺炎的內(nèi)環(huán)境紊亂監(jiān)測(cè)

重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現(xiàn)［8］。低氧血癥易引起酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，因此監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)極為重要。重癥肺炎患兒由于其通氣換氣功能障礙，一方面由于二氧化碳潴留，引起呼吸性酸中毒；另一方面由于缺氧導(dǎo)致無(wú)氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增多，堆積引起代謝性酸中毒。因而，重癥肺炎患兒血?dú)夥治鲆话銥榛旌闲运嶂卸?。在并發(fā)心力衰竭的重癥肺炎患兒，由于大量使用利尿劑，使氫離子從腎臟丟失，可造成代謝性堿中毒［3］，所以需定期監(jiān)測(cè)血?dú)?，根?jù)其變化來(lái)判斷病情變化及預(yù)后。此外，低鈉血癥是重癥肺炎常見(jiàn)并發(fā)癥［9］，其可能原因有：嚴(yán)重的低氧血癥與二氧化碳潴留使腎小動(dòng)脈痙攣，引起水鈉潴留；缺氧時(shí)抗利尿激素分泌增加，使水潴留大于鈉潴留；缺氧使細(xì)胞膜通透性改變，鈉泵功能障礙，使鈉離子由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成血鈉下降；攝入減少、嘔吐腹瀉使鈉丟失增多；利尿劑使鈉離子排除增加。除低鈉血癥外，還有低鉀血癥、低鈣血癥、低磷血癥。在臨床工作中，除了抗感染治療外，也應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂，特別是低鈉血癥［3］。

2.4重癥肺炎炎癥介質(zhì)早期檢測(cè)

通過(guò)對(duì)炎癥介質(zhì)的檢測(cè)，可對(duì)重癥肺炎做出早期診斷，目前常用的輔助診斷及療效觀察的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有：外周血白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ERS），但是其敏感性都不高，不具有早期診斷價(jià)值。近年來(lái)隨著檢測(cè)技術(shù)的提高和對(duì)重癥肺炎的深入研究，早期反映重癥肺炎的新炎癥介質(zhì)也不斷出現(xiàn)，其中血清降鈣素原（Procalcitonin,PCT）是細(xì)菌感染很好的標(biāo)志物。PCT主要在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子的刺激下產(chǎn)生。重癥肺炎時(shí)，由于大量細(xì)菌裂解釋放強(qiáng)烈毒素，作用于單核細(xì)胞等相關(guān)細(xì)胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生TNF等細(xì)胞因子，導(dǎo)致PCT不斷升高。最近研究表明：PCT作為炎性指標(biāo)，其敏感度優(yōu)于CRP，可以作為反應(yīng)炎癥強(qiáng)弱的指標(biāo)。PCTQ檢測(cè)卡采用半定量固相免疫法，具有快速方便的優(yōu)點(diǎn)，有很好的臨床價(jià)值［10］。

3重癥肺炎的治療

3.1抗感染治療

抗感染治療是治療重癥肺炎，防止并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)。

3.1.1抗生素的選擇原則對(duì)于重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患兒，初始用藥是經(jīng)驗(yàn)性的，后根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果針對(duì)性用藥。對(duì)于重癥醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患兒，2002年歐洲臨床微生物和感染會(huì)議上達(dá)成了塔拉戈納策略（TheTanagonaStrategy）共識(shí)［11］，提出了抗生素的選擇原則：（1）抗生素應(yīng)盡早使用；（2）基于局部情況和藥代動(dòng)力學(xué)的足夠劑量及個(gè)體化用藥；（3）選擇具有良好肺穿透性的抗生素；（4）降階梯治療（deesdationtherapy），即最初采用廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性重拳出擊治療，隨后根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適時(shí)地改為相對(duì)窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，可改善患者預(yù)后，減少細(xì)菌耐藥，避免廣譜抗生素治療的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，并減低費(fèi)用。

3.1.2重癥肺炎抗生素治療途徑選擇重癥肺炎易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS），因而WHO對(duì)重癥肺炎治療原則包括：早期住院治療，早期靜脈使用抗生素。由于抗生素廣泛使用，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生又嚴(yán)重影響治療效果，所以，口服抗生素是否可達(dá)到靜脈使用抗生素相同的效果，成為近年來(lái)國(guó)際上研究的熱點(diǎn)。2006年，RojasMX等［12］提出，對(duì)于3個(gè)月至5歲的重癥肺炎患兒，使用口服阿莫西林的安全性和有效性等同于靜脈使用青霉素。2008年，HazirT等［13］通過(guò)對(duì)2037例年齡3～59個(gè)月的重癥肺炎隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：在沒(méi)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。▏?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟?。┑闹匕Y肺炎患兒，口服阿莫西林［80～90mg/(kg·d)］可達(dá)到靜脈用阿莫西林［100mg/(kg·d)］相同效果。對(duì)于低年齡（<6月）、低體重、呼吸明顯增快的重癥肺炎患兒，口服抗生素治療失敗率較高，不值得推廣［14］。廣泛推廣口服抗生素治療，不僅緩解醫(yī)院住院壓力，節(jié)約醫(yī)療資源，也減輕了患兒家庭負(fù)擔(dān)，但是，對(duì)于重癥肺炎患兒，多數(shù)學(xué)者仍主張抗生素靜脈給藥或采用抗生素序貫治療。

3.2激素的應(yīng)用

對(duì)于重癥肺炎，臨床上對(duì)激素的使用尚有爭(zhēng)議。一方面，一部分專(zhuān)家認(rèn)為重癥肺炎由于IL6、CRP、TNF等炎癥介質(zhì)的大量釋放，引起全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)各個(gè)組織器官并發(fā)癥，而糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)。ConfalonieriM等［15］的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：小劑量糖皮質(zhì)激素可加速重癥肺炎患兒的肺部炎癥消退，減少由于SIRS引起的并發(fā)癥，此外，還可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少住院日期。另一方面，Salluh等［16］根據(jù)GRADE系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)薈萃分析得出以下結(jié)論：激素作為重癥肺炎的基礎(chǔ)用藥并不值得推薦，在有效的抗感染治療的情況下，使用激素是安全的，但是加用激素并不能提高療效。

3.3其它輔助治療

鋅的使用，國(guó)際上尚有爭(zhēng)議。Brooks等［17］的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示：每天加用20mg鋅的輔助治療，可以加快重癥肺炎的恢復(fù)，減少抗生素使用，從而減少其并發(fā)癥及死亡率。與之相反，Bose等［18］認(rèn)為：在重癥肺炎患兒中，使用鋅的治療組與未使用鋅的對(duì)照組，其臨床癥狀的緩解以及住院時(shí)間都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因而，鋅對(duì)重癥肺炎的輔助治療效果有待進(jìn)一步研究

4重癥肺炎預(yù)后不良的因素

文獻(xiàn)報(bào)道多臟器功能衰竭、并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂、小年齡四個(gè)因素對(duì)嬰幼兒重癥肺炎死亡率有明顯影響［19］。其中，多臟器損害是重癥肺炎死亡的主要原因。

5預(yù)防

重癥肺炎的高發(fā)病率、高死亡率引起了全世界的關(guān)注。要減少其死亡率，不但要提高對(duì)其的早期認(rèn)識(shí)，更重要的是及早采取措施預(yù)防其發(fā)生。疫苗接種是一種減少重癥肺炎發(fā)病率的有效措施，包括麻疹疫苗、流感疫苗和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗。近年來(lái)，麻疹疫苗已經(jīng)得到普及，但是流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗在發(fā)展中國(guó)家其普及率仍然較低［14］。值得注意的是肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗，它可預(yù)防大多數(shù)重癥肺炎鏈球菌肺炎。雖然不同國(guó)家、地區(qū)以及不同個(gè)體的肺炎鏈球菌血清型有一定差異，但是，肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗包括7～13種肺炎鏈球菌（SP）血清型，可以預(yù)防世界范圍內(nèi)50%～80%的兒童肺炎鏈球菌感染［20，21］。OrinSLevine等［22］的臨床試驗(yàn)表明：肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗可保護(hù)大部分易感兒童。南非的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，在HIV感染患兒中，肺炎鏈球菌疫苗可減少肺炎鏈球菌肺炎發(fā)病率的65%，在未感染HIV的兒童中，肺炎鏈球菌疫苗可減少其發(fā)病率的83%［23］。近年來(lái)，隨著人們對(duì)重癥肺炎的重視與認(rèn)識(shí)的深入，國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)日趨完善，重癥肺炎早期診斷指標(biāo)的應(yīng)用以及新治療方法的出現(xiàn)，重癥肺炎的死亡率有所下降。但是我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到兒童重癥肺炎診斷與治療，尚存在一些爭(zhēng)議，重癥肺炎的預(yù)防，尚需要普及。

【參考文獻(xiàn)】

［1］RudanI,BoschiPintoC,BiloglavZ,etal.Epidemiologyandetiologyofchildhoodpneumonia［J］.BullWorldHealthOrgan,2008,86(5):408416.

［2］喬俊英,欒斌.小兒重癥肺炎的診治策略［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2007,28(5):3639.

［3］袁壯,馬沛然,鄧力,等.50年來(lái)小兒肺炎診治策略的變遷［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2006,21(12):881908.

［4］HeffelfingerJD,DavisTE,GebrianB,eta1.EvaluationofchildrenwithrecurrentpneumoniadiagnosedbyWorldHealthOrganizationCriteria［J］.PediatrInfectDisJ,2002,21(2):108112.

［5］BritishThoracicSocietyofStandardsofCareCommittee.BTSguidelinesforthecommunityacquiredpneumoniainchildhood［J］.Thorax,2002,57(supp1):S1S24.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上)［J］.中華兒科雜志,2007,45:8390.

［7］CheongHF,GerLP.Clinicalapplicationoftherapidpneumococcalurinaryantigentestinthetreatmentofseverepneumoniainchildren［J］.JMicrobiolImmunolInfect,2008,41(1):4147.

［8］BasnetS,AdhikariRK.Hypoxemiainchildrenwithpneumoniaanditsclinicalpredictors［J］.IndianJPediatr,2006,73(9):777781.

［9］NairV,NiedermanMS.Hyponatremiaincommunityacquiredpneumonia［J］.AmJNephrol,2007,27(2):184190.

［10］ReyC,LosArcosM.ProcalcitoninandCreactiveproteinasmarkersofsystemicinflammatoryresponsesyndromeseverityincriticallyillchildren［J］.IntensiveCareMed,2007,33(3):477484.

［11］SandiumengeA,DiazE,BodfM.Therapyofventilatorassociatedpneumonia.Apatientbasedapproachbasedonthetenrulesof“TheTarragonaStrategy”［J］.IntensiveCareMed,2003,29(6):876883.

［12］RojasMX,GranadosC.Oralantibioticsversusparenteralantibioticsforseverepneumoniainchildren［J］.CochraneDatabaseSystRev,2006,(2):CD004979.

［13］HazirT,FoxLM.Ambulatoryshortcoursehighdoseoralamoxicillinfortreatmentofseverepneumoniainchildren:arandomisedequivalencytrial［J］.Lancet,2008,371(9606):4956.

［14］ShamsElArifeen,AbdullahHBaqui.Treatingseverepneumoniainchildren:wecandobetter［J］.Lancet,2008,371(9606):78.

［15］ConfalonieriM,TrevisanR.Prolongedinfusionofhydrocortisoneinpatientswithseverecommunityacquiredpneumonia［J］.RecentiProgMed,2006,97(1):3236.

［16］SalluhJI,PovoaP,SoaresM.Theroleofcorticosteroidsinseverecommunityacquiredpneumonia:asystematicreview［J］.CritCare,2008,12(3):R76.

［17］BrooksWA,YunusM.Zincforseverepneumoniainveryyoungchildren:doubleblindplacebocontrolledtrial［J］.Lancet,2004,363(9422):16831688.

［18］BoseA,ColesCL.Efficacyofzincinthetreatmentofseverepneumoniainhospitalizedchildren<2yold［J］.AmJClinNutr,2006,83(5):10891896.

［19］陳愛(ài)斌.嬰幼兒重癥肺炎死亡高危因素分析［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2005,3(5):437439.

［20］HausdorffWP,BryantJ,ParadisoPR,etal.Whichpneumococcalserogroupscausethemostinvasivedisease:implicationsforconjugatevaccineformulationanduse,partI［J］.ClinInfectDis,2000,30(1):100121.

［21］HausdorffWP,BryantJ,KloekC,etal.Thecontributionofspecificpneumococcalserogroupstodifferentdiseasemanifestations:implicationsforconjugatevaccineformulationanduse,partⅡ［J］.ClinInfectDis,2000,30(1):122140.