關節鏡治療膝骨性關節炎研究論文

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【摘要】目的：探討關節鏡清理術治療膝骨性關節炎的療效。方法：對44例62個膝骨性關節炎行關節鏡清理術。結果：隨訪2~2.5年。治療效果在不同時間段內進行評定，術后0.5年、1年及2年的優良率分別為85.5%（53/62）、77.4%（48/62）、66.1%（41/62）。結論：關節鏡清理術可以有效緩解患者的關節腫痛等癥狀，延緩軟骨退變的進程，但療效隨著時間的延長而降低。

【關鍵詞】膝關節；骨關節炎；關節鏡術

〔Abstract〕ObjectiveTostudythecurativeeffectsofarthroscopicdebridementofosteoarthritisoftheknee.MethodsForty-fourcases(62joints)wereperformedwitharthroscopicdebridement.ResultsAllthepatientswerefollowedupfor2-2.5years.Clinicaloutcomeswereevaluatedduringthedifferentperiod.Therateoftheexcellentandgoodresultswas85.5%(53/62)atsixmonths,77.4%(48/62)atoneyearand66.1%(41/62)attwoyears.ConclusionThesymptomsofswellandpainonpatients''''jointswererelaxedeffectivelyandtheprocedureofthearticularcartilagedegenerationcouldbedelayedwithusingarthroscopicdebridement,butthecurativeeffectscouldbedownastimewenton.

〔KeyWords〕Knee;Osteoarthritis;Arthroscopy

原發性膝骨性關節炎是臨床上十分常見的一種關節疾患，多發于中老年人，女性尤為多見。病理改變最早出現在關節軟骨，表現為關節軟骨發生退行性變，繼而引起新骨增生的一種慢性、進行性關節病。隨著關節鏡技術的迅速發展和普及，使得其在膝骨性關節炎的診斷和治療方面起著十分重要的作用。我院1998年4月-2001年12月共行60例膝骨性關節炎關節鏡清理術，本文作者對獲得隨訪的44例患者總結分析如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料本組44例共62膝。男8例，女36例。年齡42~79歲，平均58歲。單側26例，雙側18例。病史3個月~20年。臨床表現主要為反復發生的膝關節疼痛、腫脹。28例伴有關節摩擦感，行走困難，尤以上下樓梯時為甚。全部病例均經過3~6個月的保守治療而無明顯效果或緩解不久后又復發。術前均攝膝關節正側位X線片檢查，5例未見明顯異常，其余39例X線片顯示有不同程度膝關節退化表現，2個關節出現內翻畸形。

1.2手術方法連續硬膜外麻醉。仰臥位，患側大腿常規綁止血帶。髕骨上緣內或外側旁開1cm處插入進水管，髕下內外側關節間隙處插入關節鏡及手術器械，必要時還可增加入路進行操作。檢查順序為髕上囊、髕股關節、內外側隱窩、髁間窩、股骨內外髁、內外側半月板、交叉韌帶等。鏡下手術包括刨削增生的滑膜及肥厚、嵌入軟骨之間的脂肪組織；修整粗糙不平或已松動的關節面，對軟骨破壞達Ⅲ~Ⅳ級者用直徑1mm的克氏針在缺損基底部進行鉆孔，越密越好，一般間隔約3mm，深度10~15mm，若軟骨缺損面積太大則不進行鉆孔；修切半月板毛糙或撕裂部分；摘除游離體；研磨影響關節活動的增生骨贅，對髁間窩狹窄者施行擴大成形；大量生理鹽水沖洗關節腔。術畢彈力繃帶包扎患肢。術后第2天即開始進行股四頭肌鍛煉，3~5d后可下地行走。對施行鉆孔術的患者延至術后6周左右開始下地活動。術后1周拆線。

1.3關節病變程度參考國外文獻[1]，我們根據鏡下所見關節軟骨和滑膜的病理改變將其分為4級：Ⅰ級：關節軟骨面變黃或灰暗，表面少量纖維絮狀物，尚光滑。滑膜輕度局限性增生；Ⅱ級：關節軟骨面出現裂痕，探針觸之變軟，軟骨輕度剝脫呈瓣狀。滑膜充血、增生呈絨毛狀，或較局限的明顯增生；Ⅲ級：關節軟骨面裂開，粗糙不平，有片狀軟骨剝脫，顯露軟骨下骨質，但脫落總面積不超過負重區關節面面積的1/4。滑膜有廣泛明顯的充血、肥大及增生；Ⅳ級：關節軟骨面大面積的軟骨缺損，超過關節面面積的1/4。滑膜增生更為廣泛明顯，甚至阻擋鏡下視野。

1.4療效評定根據術后關節在疼痛、腫脹及活動度3個方面的改善程度來評定療效，分為優、良、可、差4個療效級別：優：關節疼痛消失、腫脹消退，活動度增加30（°）以上；良：關節腫痛明顯減輕，活動度增加10（°）以上；可：關節腫痛有所好轉，活動度增加不足10（°）；差：關節腫痛及活動度均無改善。

2結果

本組關節軟骨病變：Ⅰ級8個關節，Ⅱ級15個關節，Ⅲ級27個關節，Ⅳ級12個關節。

鏡下所見：①全部關節均出現范圍、程度不等的軟骨退變和滑膜炎性增生；②大部分關節半月板表面毛糙，游離緣呈毛刷樣改變。4個關節出現半月板退變撕裂，均為內側，其中2個關節出現半月板部分缺如；③8個關節出現脂肪墊肥厚，嵌入關節軟骨之間；④4個關節髁間窩狹窄，2個關節脛骨棘前緣有骨贅形成；⑤5個關節出現游離體，0.5~1.8cm大小，多位于髁間窩前方、髕上囊及關節內外側隱窩處；⑥7個關節有交叉韌帶退變，表現為磨損、松弛等。

本組2例出現術后關節腔積血，經穿刺抽出后順利康復。無1例出現感染或關節粘連等并發癥。隨訪2~2.5年。關節病變程度與療效的關系見表1。由表1可見，療效與病變程度有關。采用檢驗，0=13.08，按n=3查表得P<0.01，即病變程度和療效關系的差別有非常顯著意義；關節鏡清理術后時間與療效的關系見表2。由表2所見，隨著術后時間的延長療效逐漸降低。=6.26，按n=2查表得P<0.05，即術后時間和療效關系的差別有顯著意義。

3討論

原發性膝骨性關節炎常導致關節功能的減退甚至喪失，嚴重危害了老年人的健康。最早和最主要的病理改變為關節軟骨的變性，繼而累及滑膜組織、骨組織，引起關節內其他結構的退化改變。對軟骨退變發生的機理目前還不十分了解，可能是多種因素綜合的結果，其中年齡是最主要的因素[2]。隨著年齡的增長關節軟骨出現老化，使得本病難于根治。目前，國內已較為普遍地開展了關節鏡清理術治療膝骨性關節炎，其優越性以及良好的治療效果已得到廣大同行的認同，有關的文獻報道也越來越多。通過對本組病例的隨訪，我們認為對于病情反復發作、保守治療效果不佳的早期骨關節炎患者，采用關節鏡清理術可以取得較為滿意的療效，即使軟骨破壞較為嚴重者一定時間內亦可獲得不同程度的癥狀緩解。除關節局部皮膚感染或關節僵硬、關節間隙狹窄以及嚴重的心血管系統疾病難以耐受麻醉和手術風險者之外，其他各種病變程度的骨關節炎患者均可采用關節鏡清理術進行治療。

軟骨剝脫后暴露了軟骨下骨組織，在關節負重活動時刺激軟骨下骨質中的神經末梢而引起疼痛。此外，退變撕裂的半月板部分，增生肥厚的滑膜組織或脂肪墊，以及組織碎片、游離體等，可嵌入軟骨面之間，引起軟骨之間的異常摩擦而產生疼痛。髁間窩及脛骨嵴前緣的骨贅形成可引起膝關節的機械性運動障礙，此為近年來所提出的髁間窩撞擊綜合征常見原因之一[3]，常導致膝關節完全伸直活動受限。術中通過研磨骨贅及髁間窩擴大成形可以獲得較好的治療效果。因此，有些病例的癥狀和體征并非僅由軟骨剝脫和滑膜炎性增生所引起，還可能與關節內其它的病理改變有關。手術時應仔細檢查，防止遺漏，術中應一并處理才能達到更好的治療效果。

軟骨退變是隨著年齡的增長而逐漸發生的客觀規律[4]。關節鏡手術只是通過清除引起癥狀的病損組織，促進關節軟骨的修復以及同時處理合并癥、改善關節內環境而達到治療的目的，它沒有消除、也無法消除引起軟骨退變的根本原因，因而只起到延緩關節軟骨退化進程的作用。隨著軟骨退變的進一步發展，這些引起癥狀的因素一段時間后又可以重新產生，這在軟骨退變嚴重者中尤為突出。在本組隨防的病例中可以看出，術后半年療效的優良率為85.5%，至術后2年時優良率已降為66.1%，導致療效降低的原因主要是軟骨退變達Ⅲ~Ⅳ級者的療效不佳。這些患者在術后短期內關節癥狀尚有一定程度的緩解，但隨著時間的推移又逐漸復發，說明其療效維持時間不長。因此，關節鏡清理術的療效主要與軟骨病變的程度有關，軟骨破壞較重者療效欠佳。另外，由于療效隨著術后時間的延長而逐漸降低，因而在術后不同的時間隨訪所得出的結果亦不相同。我們認為評價關節鏡清理術治療骨關節炎的療效應該在指定的時間范圍內進行。

【參考文獻】

〔1〕Ogilvie-HarrisDJ,FitsialosDP.Arthroscopicmanagementofthedegenerativeknee〔J〕.Arthroscopy,1991,7(2):151-157

〔2〕婁思權.骨關節炎的病理與發病因素〔J〕.中華骨科雜志,1996,16(1):56-59

〔3〕張羽飛,王立德,王福生.股骨髁間窩撞擊綜合征的關節鏡下診斷與治療〔J〕.中國內鏡雜志,2002,8(10):16-18

〔4〕ShahriareeH.Degenerativearthritisoftheknee.O''''connor''''stextbookofarthroscopicsurgery〔M〕.Philadephia:JBLippincott,1984.269-272