顱內血腫微創治療論文

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資料與方法

一般資料：41例腦出血患者中，男28例，女13例；年齡14～82歲，平均60歲；高血壓腦出血31例，硬膜外或硬膜下血腫10例。

臨床表現及意識狀態：按照GCS(Glasgow昏迷評定量表)評分及主要臨床表現分為：3～5分12例，6～8分9例，9～12分11例，一側肢體偏癱33例，一側瞳孔散大6例，雙側瞳孔散大5例，呼吸、心跳等生命體征不平穩5例，腦實質內血腫患者血壓都在高血壓范圍。

頭顱CT檢查：基底節區出血19例，腦葉出血2例，小腦出血1例，丘腦出血6例，原發性腦室出血3例，硬膜外血腫或硬膜下血腫10例，出血破入腦室15例；血腫量按多田公式計算，出血量20～30ml4例，31～50ml18例，≥51ml18例，小腦出血13ml1例。中線移位26例。

手術時間：出血至手術時間6～24小時29例，24～72小時12例。

手術方法：根據頭顱CT結果，采用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針進行顱內血腫微創清除術。

穿刺點定位及方法：顱內血腫穿刺點定位：根據頭顱CT確定血腫最大層面、距OM線的實際高度，再用直角尺表測出前額正中距血腫中心的距離，該距離與血腫最大層面的交點即為頭皮穿刺點，穿刺點與血腫中心的垂直距離即為穿刺針長度。注意穿刺點避開重要血管及皮層重要功能區。腦室穿刺定位：眉弓上8cm，旁開頭皮正中矢狀線1.5～2.5cm為頭皮穿刺點，針體與矢狀面平行，穿刺針對準雙耳假想連線，針尾部鉆軸夾持在手用電鉆的鉆具頭上。穿刺點常規備皮、消毒、鋪巾，利多卡因局麻，電鉆順時針按所需方向錐透顱骨，針體固定在顱骨之內，拔除穿刺針鉆頭，插入塑料針芯，將針體緩慢送入血腫中心或側腦室額角(深度5～7cm)，拔出塑料針芯，見血性腦脊液流出，擰上帽蓋，接通側管，將血腫的液態部分從側管抽出，用血腫粉碎針反復沖洗血腫腔，待沖洗液清亮后注入溶有尿激酶3萬單位的生理鹽水2～3ml，夾管4小時后開放引流管，持續引流，每日沖洗2～3次，一般引流3～5天，最長7～9天，根據引流情況復查頭顱CT。

結果

療效評價：治療1個月后，功能恢復程度按日常生活ADL評判。ADL1：日常生活獨立完成，歸為恢復良好；ADL2：日常生活大部分恢復，歸為輕殘；ADL3：日常生活需幫助下才能完成，歸為中殘；ADL4：意識清楚，基本臥床，歸為重殘；ADL5：植物生存。

41例微創術后患者恢復良好18例，占43.90%，好轉(輕殘和中殘)10例，占24.39%，無效(重殘)3例，占7.31%，死亡10例，占24.39%。術前GCS<5分者1～3天內死亡4例，其中硬膜外或硬膜下血腫10例均恢復良好。1例小腦出血患者因引流時間長而發生顱內感染，氣腦2例，因碎吸針血腫沖洗所致，低顱壓2例，均為硬膜外、下血腫引流過度所致。

討論

在我國腦出血發病率高，每年為50～80/10萬，死亡率高，內科保守治療死亡率達50%～70%，外科開顱手術治療死亡率25%～30%[1]，致殘率高，是嚴重危害人民健康的主要疾病之一。腦出血常在發病40分鐘內形成血腫，但部分出血6小時內出血未停止，特別是血壓較高或經脫水降顱壓治療血壓波動較大者，發病6小時內大量使用甘露醇者，而8～24小時為水腫加重期，故微創術宜在發病6～48小時內進行為宜。有研究證明，高血壓腦出血在最初數小時內血腫迅速增大，8～24小時腦水腫進行性加重，出現周圍腦組織的繼發性損害，使顱內壓不斷增高。致病的主要原因為神經損傷，其機制主要為血腫的占位效應引起顱內高壓和周圍缺血半暗帶形成，以及血腫在吸收過程中產生凝血酶等有害物質而致神經損傷[2]。故盡快有效降低顱內壓，盡早清除血腫，是降低腦出血致殘、致死的關鍵。內科治療中重型顱內血腫療效有限，而開顱手術需全身麻醉，對患者創傷大、手術時間長、手術適應證受限制較多。因微創治療中重型顱內血腫采用局麻，操作簡單，創傷小，手術時間短，適應證廣泛；手術指征較寬，幕上血腫>30ml，丘腦出血>20ml，幕下血腫>10ml，血腫破入腦室，包括高齡、體弱、腦疝早期、進展較快、血壓較高、全身合并癥較多者，腦出血若無繼續出血或合并出血性疾病的患者，如家屬同意，均可采用。從而為顱內血腫提供了較好的治療手段。因微創治療能持續進行血腫清除，邊沖洗邊引流，顱內壓降低平穩，減少了因顱內壓波動過大、過快引發再出血的危險，安全快速進入血腫腔，及時抽吸血腫，迅速解除或緩解血腫對腦干等重要神經功能區的致命性壓迫，防止不可逆繼發性、病理性改變的出現，術后不用或少用甘露醇等脫水劑，防止了因此而引起的電解質紊亂及急性腎功能衰竭的發生。有資料顯示，中重型腦出血患者微創治療近期療效優于內科保守治療，能挽救重型腦出血患者的生命，降低死亡率[3]，本組腦出血死亡率24.39%，明顯低于內科保守治療微創術中、術后影響預后的因素諸多。我們總結顱內血腫患者微創術中、術后應注意以下幾點：①防止再出血：術后再出血是影響手術效果的重要原因之一。本組再出血5例，術后均血壓大幅升高，口服降壓藥效果不佳，因此術后保持血壓穩定是手術成敗的關鍵。②保持顱內壓平穩過渡：穿刺針偏離血腫中心致使顱內壓緩解受限，同時尿激酶分散受限，血腫溶解緩慢，不利于引流，再次繼發顱內血管損傷，導致顱內繼發出血，而不能止血，仍需開顱止血清除血腫。首次血腫抽吸應保持在出血總量的30%～50%，以免引起血腫抽吸過度導致誘發出血。本組3例患者微創術后復查頭顱CT見穿刺針位于血腫中心，腔內注射尿激酶也順利，但側管回抽抽不出任何液體，究其原因可能為血腫腔與附近的蛛網膜下腔形成活瓣樣交通，遇此情況需選擇開顱手術。其次，血腫沖洗時應采取等量置換原則，即碎吸針血腫腔注射的生理鹽水要在側管中等量抽出，3天內甘露醇等脫水劑使用量不宜過大。③預防中樞性高熱：主要采用物理降溫，頭戴冰帽，酒精擦浴，鼻飼溴隱亭。④預防應激性潰瘍及消化道出血及早給予鼻飼，同時應用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。⑤預防感染，特別是肺部及顱內感染：因意識障礙及臥床，易出現肺部感染，應入院時常規給予預防感染治療。⑥防止血糖過高：血糖過高可引起腦組織的進一步損害，主張將血糖控制在10mmol/L以下。⑦血腫盡快引流是治療的關鍵，穿刺針能否達到靶點中心，是盡快清除血腫減少再出血的關鍵，術前應認真閱片，確定穿刺點及血腫中心。特別是出血量相對較少的血腫，對穿刺點進行金屬物標記，復查頭顱CT，進一步確定穿刺點標記是否準確，并進行穿刺點微調，對形態不規則及血腫量較大者，我們認為以雙針穿刺引流為佳。⑧對硬膜外、硬膜下血腫應避免引流過度，出現低顱壓性頭痛，不宜采用碎吸針血腫沖洗，以免因血腫腔壓力過低，在碎吸針沖洗過程中氣體進入血腫腔，而形成氣腦。⑨穿刺針孔處理，拔除穿刺針后常規消毒，針孔處皮膚縫合，紗布加壓包扎，防止腦脊液漏及顱內感染發生。

死亡原因分析：本組死亡10例，死亡率24.39%。急性期3天內死亡原因為腦疝形成，1周內常合并腦疝及其他并發癥死亡。死亡與下列因素有關：①入院時意識障礙比較重，本組GCS評分3～5分12例，死亡4例，死亡率33.33%。②術后血腫液化引流差。③血壓很高且難以控制，導致再出血或血腫擴大。④腫量大并破入腦室，形成腦室鑄形和梗阻，本組血腫量≥50ml18例，死亡6例，死亡率33.33%。⑤頭顱CT顯示中線結構移位，本組26例，死亡9例，死亡率34.16%。⑥術前已有腦疝形成，本組5例，死亡3例，死亡率60%。

綜上所述，微創清除術因簡便易行、療效肯定，能提高中重型顱內血腫患者搶救成功率，特別對于亞急性或慢性硬膜外、下血腫療效顯著，微創清除術可作為首選治療方法。微創清除術定位準確，僅需局部麻醉，手術時間短，對患者創傷輕，全身耐受性好，可顯著改善神經功能，康復快，與其他方法相比具有優越性[4]。微創清除術治療顱內血腫，值得在配備了CT的基層醫院推廣使用。

論文關鍵詞顱內血腫微創治療

論文摘要目的：總結顱內血腫微創治療的臨床效果，探討顱內血腫微創清除治療技術的發展。方法：回顧2005年10月～2007年10月采用微創治療的顱內血腫41例，在頭顱CT的指導下，根據患者病情采用側腦室+單針或雙針血腫引流的方法，進行血腫液化沖洗的治療經過。結果：恢復良好18例(43.90%)，好轉10例(24.39%)，無效3例(7.31%)，死亡10例(24.39%)。結論：顱內血腫微創治療操作簡單易行，手術時間短，適應證寬，手術并發癥少，能顯著提高中重型顱內血腫患者搶救成功率，是亞急性或慢性硬膜外、下血腫的首選治療方法，適宜在具有CT的基層醫院推廣使用。

參考文獻

1胡長林，呂涌濤，李志超，等.顱內血腫微創清除術規范化治療指南.北京：協和醫科大學出版社，2003，3.

2何效兵，姜亞軍，何勇聲.腦出血后腦水腫病理機制研究進展.國外醫學：腦血管疾病分冊，2000，8(2)：95-97.

3醫學研究生學報，2007，20(7)：745-746.

4林書武，胡吉慶.微創治療高血壓腦出血的臨床研究.中華神經科雜志，2004，37(4)：307.