兒童反復呼吸道感染分析論文

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1RRTI的病機為脾胃虛弱，肝脾不和

1.1脾胃虛弱，百病蜂起脾屬土，位居中焦氣機樞紐，運化水谷，化生精微，滋養五臟，乃萬物之母，為后天之本。小兒生理特點之一是："臟腑嬌嫩，形氣未充"，臟腑嬌嫩指的是肺、脾、腎三臟不足。因小兒生機蓬勃，需要的營養物質相對較多，脾胃負擔重，最常出現脾胃虛弱。明代兒科名家萬密齋云："小兒脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起"。"脾旺四季不受邪"，導師認為脾胃虛弱是疾病發生的關鍵?！镀⑽刚摗吩唬?脾胃虛則肺最受病。"肺主表，外邪侵襲，首當其沖。脾肺是母子關系，衛氣根源于下焦，滋養于中焦，衛氣的強弱取決于脾運的正常與否。若脾胃虛弱，土不生金，肺衛失養，腠理疏松，稍有風寒即侵入機體，易反復外感?！秲韧鈧妗芬嘌裕?脾胃一絕，肺氣先絕"，強調的是脾土對肺金的資生作用。

廣州地處嶺南，天氣炎熱，一年中近大半年要使用空調;而小兒貪食冷飲，民間又有服用涼茶的習俗，如此日久必損傷脾胃。同時地濕上蒸，濕熱之邪四季皆盛，濕熱困脾，脾胃呆滯。嶺南人群體質表現為"陽襖之氣常泄，陰濕之氣常盛"。由此可見，脾胃虛弱是廣州地區RRTI患兒反復發作的主要原因。

1.2土虛木亢，肝脾不和脾屬土，肝屬木，木乘土虛。RRTI患兒由于脾胃虛弱，土虛則木乘，因此常出現脾虛肝郁，氣機不暢，肝火擾動。其次，脾胃功能呆滯，以致釀生痰濁，或食滯內停，或濕濁內生，有形之邪阻礙氣機，影響肝的疏泄功能。再者，RRTI患兒需長期就診服藥，不能正常上學，產生心理負擔，加上父母溺愛，喜怒無常，情緒波動，肝郁不疏，郁而化熱，肝火內生。故RRTI病位雖不在肝，但也常累及肝[2]。肝主疏泄，保持全身氣機通暢，肝氣條達，脾升胃降協調，氣血充盛，則邪無所依，可見脾胃的運化有賴于肝的疏泄。若肝氣郁結，肝陽上亢，肝旺則乘脾，以致脾胃升降失和，因而木亢可加重土虛，以致病機錯雜。由此可見RRTI的病位可由脾及肝，脾失健運、肝脾不和是發病的重要因素之一。RRTI的病機在本虛基礎上易夾滯、夾濕、夾痰、夾熱，以致病情復雜，病程遷延。臨床上患兒多見神疲乏力，面色萎黃，形體消瘦，自汗盜汗，急躁易怒，多動，注意力不集中，眠差，納呆，肚腹脹大等土虛木亢表現。

2RRTI的治療宜標本兼顧，從肝脾論治

本病"正虛"的本質在于"氣血未充、形體未固"，并非完全意義上的虛弱，順勢扶持是診治的關鍵。正如星星之火，稍助風力則可以燃起，反之，不斷添加火炭，不但不可燎原，反而可能讓火源熄滅。治療當"標本兼治"，著重從"氣"字著眼，從肝、脾兩臟著手。李宜瑞教授認為，治法可借鑒清代著名嶺南兒科醫家程康圃"六字說"里的"補脾，平肝"[3]：健脾疏肝，調暢氣機。健脾能消滯、祛濕、化痰，疏肝則可調氣、清熱，如此方能脾胃升降得當，肝木疏泄有度。

2.1補益脾胃，宜運忌滯小兒脾胃嬌嫩，補益之品多易阻礙氣機，因而治療宜健運脾胃。"運"屬和法，補中寓消，消中有補，補不礙滯，消不傷正，有行、轉、旋、動之義。運其精微，化其水谷，使機體升降出入的樞紐得以正常運轉。因此，在太子參、白術、茯苓、山藥等補脾益胃之品中，可酌加蒼術、砂仁、陳皮、川厚樸、山楂、神曲等。蒼術藥味微苦，芳香悅胃，入脾胃經，具有醒脾助運，開郁寬中，運化水濕之效。張隱庵曰：凡欲補脾，則用白術;凡欲運脾則用蒼術。

2.2平和為貴，毋傷臟腑脾胃居中正之位，治療以和為貴，以求陰陽平和，避免峻補峻瀉。兒童臟氣清靈，隨撥隨應，處方應輕巧靈活，藥量輕清，藥味精簡，藥性平和。同時本病病程纏綿，病勢較緩，用藥以中和為法，寒熱溫涼四氣及辛甘苦酸咸五味不宜過用其偏?？沙Ｓ密蜍?、薏苡仁、扁豆、山藥等。

2.3疏肝理氣，扶脾助運小兒肝常有余，"氣血沖和，百病無生，一有拂郁，諸病生焉"，故調達肝氣是扶脾助運的關鍵，為此提出"肝為脾之樞機"，強調疏肝調肝對于脾胃升降氣機的重要作用。根據這一理論，可選用柴胡疏肝，夏枯草清肝，鉤藤平肝，木瓜柔肝，白芍養肝。其中柴胡性涼味苦，歸肝、膽經，具有疏肝升陽，和解表里之效，為疏肝理氣的第一要藥。

2.4因地制宜，擅用嶺南藥材根據天人相應理論，重視地域發病特點，易夾濕、夾滯、夾痰、夾熱者，注重辛開行氣，兼以消食、導滯、化痰、清熱。遣方用藥時因地制宜，擅用嶺南的道地藥材，如用五爪龍健脾化濕，行氣補肺化痰，該藥功似黃芪而不燥熱，符合廣州地區患兒體質;芒果核健胃消食，化痰止咳，行氣散結;布渣葉消滯開胃，清肝利濕，化痰;獨腳金健脾開胃、消食化積，平肝清熱;藿香芳香化濁，開胃止嘔，發表解暑等。

3病案舉例

患兒徐某，男，4歲8個月，2008年7月8日

在廣州中醫藥大學第一附屬醫院初診。其母代訴兩歲曾患肺炎，此后經常感冒咳嗽，每月至少發病1次，冬春季節尤為頻繁。平素面黃形瘦，眠差夢多，煩躁易怒，多動，注意力不集中，納差便干。就診時有少許咳嗽，咳聲重濁，痰多易動，咯痰色白，舌尖紅，苔白膩，脈滑。目前患兒咳嗽，有痰色白，苔白膩，脈滑乃痰濁壅塞，肺失宣肅之象，其為標證。平素面黃形瘦，納差便干為脾胃虛弱，運化失健之征，煩躁易怒，多動，注意力不集中，舌尖紅則是土虛木乘，肝郁化火之象，故其本為脾胃虛弱，肝脾不和。先以化痰止咳健脾治其標。以二陳湯加減：北杏10g，法夏6g，陳皮3g，蒼術6g，薏苡仁10g，人參葉6g，芒果核15g，萊菔子9g，白芍10g，海蛤殼15g，甘草3g，每天1劑，水煎2次，分次頻服。服藥5劑，咳止痰少，仍納差，汗多，煩躁，夜眠不安，舌淡有齒印，苔白，脈細弱。以自擬復感寧方加減調理善后：五爪龍12g，太子參12g，薏苡仁12g，茯苓15g，芒果核15g，人參葉5g，雞內金10g，白芍12g，柴胡6g，龍骨15g(先煎)，干地黃10g，甘草3g。方中五爪龍健脾補肺，行氣祛濕化痰為君藥。太子參健脾補氣，養陰生津，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，三者共為臣藥。雞內金、芒果核消食化積，行氣化痰;人參葉益氣健脾，清心化痰;白芍、柴胡疏肝理氣;龍骨入肝經，安神鎮驚;干地黃補腎養肝。甘草調和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏健脾清肝、扶土抑木、化濕消食之功效。服藥14劑，患兒感冒明顯減少，胃納大開，情緒良好，注意力改善，體質漸壯。

從肝脾論治兒童反復呼吸道感染是以五臟相關理論為基礎，結合廣州地域特點的治療法則，符合本病"脾失健運、肝脾不和"的病理機制。李宜瑞教授治療RRTI以"脾土"為病位中心，強調疏肝理氣，調暢氣機的關鍵，并靈活辨證，輔以化濕消滯，化痰清熱之法，標本兼治，為本病的中醫辨證論治提供新的思路。

【參考文獻】

[1]郁曉維，孫軼秋.江育仁兒科經驗集[M].上海：上?？茖W技術出版社，1998.

[2]陳鳳媚，辜學敏，鄧雪梅.肝脾同治法防治小兒反復呼吸道感染述要[J].中醫藥學刊，2005，23(4)：760.

[3]程康圃，楊鶴齡.嶺南兒科雙璧[M].廣州：廣東高等教育出版社，1987.

【摘要】介紹李宜瑞教授診治兒童反復呼吸道感染(RRTI)的經驗。導師運用五臟相關理論，結合地域氣候特點，認為脾胃虛弱，肝脾不和是廣州地區RRTI患兒的主要病機之一;治療當標本兼顧，從肝脾論治，以健脾疏肝、調暢氣機為治法。補益脾胃時，宜運忌滯，藥性以平和為貴，毋傷臟腑，配合疏肝理氣以扶脾助運，同時因地制宜，擅用嶺南藥材。

【關鍵詞】反復呼吸道感染/中藥療法肝脾論治兒童