小肺癌臨床診治

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1臨床資料

1.1一般資料本組33例患者中男13例，女20例；年齡39～78歲(平均59.3歲)。結節直徑1～2cm19例、結節直徑≤1cm14例。

1.2臨床表現33例患者有單純咳嗽20例、痰中帶血4例、咳嗽、發熱1例、無癥狀8例。體檢均無明顯陽性體征。所有患者均行X線攝片、胸部增強CT、纖維支氣管鏡、腹腔B超，腦CT、痰抗酸桿菌及痰脫落細胞學檢查。其中胸部CT檢查發現表現惡性征象22例，其他傾向良性結節診斷11例。纖維支氣管鏡未發現病變，痰檢查陰性，均未發現肺外轉移病灶。

1.3治療27例患者在全麻直接采取胸腔鏡下手術，距結節3～5cm行肺楔形切除，術中快速冷凍切片。如系肺癌則作VATS輔助小切口，行肺葉切除術及縱隔淋巴結清掃術，6例患者行腋下小切口直接開胸方法，術中注意操作輕柔，勿過度擠壓結節。

本組患者25例行一葉肺切除(其中周圍型肺癌22例、炎性假瘤2例、血管瘤1例)，22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結清掃。8例良性病變行肺局部切除。均行術中冷凍活檢，術后切除的肺組織和淋巴結標記后送作病理檢查。

2結果

33例患者住院10～26d，平均17d，無手術及住院期間死亡者。術后病理檢查報告：結節直徑1～2cm19例；其中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纖維瘤各1例。結節直徑≤1cm14例，其中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋巴結炎2例、血管瘤、結核瘤、支氣管擴張癥各1例。22例周圍型肺癌中細支氣管肺泡癌、腺癌各10例、2例為鱗癌；其中腺癌發現肺葉葉間淋巴結轉移1例，鱗癌發現肺門及隆突下淋巴結轉移1例。

對比22例肺癌和11例肺內良性病變兩組患者術前檢查結果發現，術前胸部CT診斷病變為惡性者22例，術后病理檢查證實為惡性者15例，符合率68.2%；術前胸部CT診斷為良性病變者11例，術后病理檢查證實為良性病變者8例，診斷符合率72.7%。

術后隨訪28例，隨訪6～40個月，平均26個月，無一例死亡。

3討論

肺部小結節是胸外科常見又較難確診的疾病，隨著影像學尤其是螺旋CT的發展和日益完善普及，肺部微小結節性病變的發現率明顯提高［2］。但是，對肺部微小結節性病變的定性診斷仍較困難，是否需要手術介入與何時介入為宜，仍是臨床治療的難題。此類肺部微小結節性病變有73%的惡性率，主要為肺腺癌，其次為細支氣管肺泡癌；而良性率為27%，主要為血管瘤、膿瘍、肉芽腫和結核瘤［2］。由于肺部微小病灶直徑較小，對肺部組織結構、功能的影響不大，故難以根據臨床癥狀推斷結節性質。

對于孤立性肺結節的診斷方法，目前主要是影像學檢查，正側位的立位胸片是肺結節早期發現的重要手段，簡單無創易被患者接受。肺部CT檢查是進一步鑒別診斷的好方法，但CT檢查雖有助于發現病灶和病灶定位，在定性診斷方面卻存在較大誤差［3］。纖維支氣管鏡及痰脫落細胞學在肺部腫瘤的檢查，特別是腫瘤侵犯支氣管時具有非常重要的意義，能進行定性診斷，并有較高的陽性率。但在肺部孤立性小結節的診斷中受一定限制，陽性率不高，許多學者認為其在肺部小結節的鑒別診斷上價值不大［4，5］。本組纖維支氣管鏡和痰細胞學檢查均無陽性發現。

近年來，影像學的發展日益加快。特別是正電子發射體層攝影術(PET)的問世在腫瘤領域的影像學診斷上產生重大改變。PET從腫瘤細胞代謝角度，通過生理而不是解剖特點檢測腫瘤，因此具有比CT掃描更大的敏感性和準確性。成為鑒別惡性腫瘤最有效的非創傷性診斷手段。但由于PET檢查價格昂貴，且僅有少數大醫院擁有該設備，難以普遍推廣。同時，在一些葡萄糖代謝較高的疾病如活動性結核、急性炎癥等也可出現假陽性。

CT引導下經皮肺腫塊穿刺活檢是孤立性肺結節確診的重要手段，對周圍型肺癌的診斷準確率很高［6］。但是盡管CT導向下經皮肺穿刺活檢診斷符合率很高，但仍存在一定的誤診率和漏診率。有學者認為有相當部分患者結果可疑，并認為細針穿刺可能引起腫瘤種植或轉移［7］。作者也認為肺部微小病灶楔形切除術與CT引導穿刺術比較，前者診斷準確率為100%，后者有假陰性；前者起到徹底治療作用，后者僅起診斷作用，同時有血胸、氣胸、咯血、癌種植的危險性和假陽性率，因此在實際臨床工作中，對于經皮肺穿刺活檢結果，臨床應用應慎重。

由于微小肺癌大多為早期肺癌，手術治療效果好，手術范圍小，對組織的損傷小，因此，如何早期及時診斷肺部微小肺癌，成為提高患者生存率的關鍵。如果延誤診斷，隨著腫瘤直徑的增大，可出現淋巴結轉移和遠處器官組織轉移而導致預后不良［3］。因為小結節常缺乏典型的影像診斷特點，特別小肺癌直徑在2.0cm才有毛刺、切跡、胸膜內陷等影像學表現，直徑在1.0cm左右的病灶很難表現上述征象，因此給診斷帶來困難。對小結節性病灶應首先考慮是否有周圍型肺癌，并與肺部結核、炎癥結節及良性腫瘤作鑒別。

肺癌常見的CT表現：(1)分葉征：有深淺分葉之分。深分葉常規CT掃描可很好顯示，細淺分葉以薄層高分辨CT及靶掃描顯示為佳。以深分葉對周圍型肺癌診斷價值大，而淺分葉也見于結核或炎性假瘤等良性腫瘤。本組肺癌患者表現分葉征共12例。(2)毛刺征：以遠肺門側顯示概率最高。短毛刺常規掃描表現為暈圈狀或毛刷狀，而薄層高分辨靶掃描可清晰顯示。有學者把實性型小結節同時具有分葉征或毛刺征者稱為“毛蟲征”［8］。此征對CT診斷周圍型小肺癌具有重要價值。本組肺癌患者表現毛刺征共8例。(3)血管集中征：以近肺門側顯示，其中以薄層增強高分辨及靶掃描顯示率為高，是普通CT掃描的2倍。因為有的血管集中征僅存在于2～3cm層面上，普通CT易漏掃。血管集中征亦可見于其他孤立性肺病中，但出現率較低［9］。該征的出現與腫瘤的大小呈正比關系。本組肺癌患者表現血管集中征共6例。(4)胸膜凹陷征：典型表現為三角型或喇叭狀，肺尖及橫膈處可為條形影，主葉間裂部有時僅表現葉間裂胸膜向瘤灶處傾斜或僵直，貼近瘤體。此征的顯示亦以薄層高分辨為好。本組肺癌患者表現胸膜凹陷征共5例。(5)空泡征：此征出現率不高。文獻報道約30%左右。多見于惡性結節，良性極少見。其出現率隨腫瘤增大而明顯減少。因此，此征的出現對早期周圍型小肺癌有重要診斷意義，此征象在常規CT掃描常無法確定，在薄層高分辨及靶掃描上顯示確切。本組肺癌患者表現空泡征共2例。(6)磨玻璃征：僅見于細支氣管肺泡癌［10］。隨著MSCT的普遍應用，發現越來越多具有磨玻璃影的亞實性結節，這些結節與腺癌或癌前病變的關系密切，磨玻璃影可能與腫瘤鱗屑式生長模式(圍繞肺泡壁生長，不破壞肺網架結構)或產生黏蛋白有關［11，12］。Aoki等［13］的研究表明，在小的周圍型細支氣管肺泡癌(bronchiolo-alveolarcarcinoma，BAC)的亞實性結節中，實性成分增加提示惡性程度增高。本組13例具有磨玻璃影的亞實性結節中10例為細支氣管肺泡癌，3例實性成分增加的亞實性結節為中分化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和實性成分的比例與腫瘤的惡性度有關。不典型的腺瘤增生(atypicaladenomatoushyperplasia，AAH)為癌前病變，并且是腺癌的前身，在病理及CT研究中發現AAH的典型表現為＜10mm的磨玻璃樣結節［14］。在AAH和BAC的鑒別研究中，Takeshima等［15］發現從AAH至局限性BAC(A型和B型)，再進一步發展為腺癌(C型)是一個漸進的過程，在CT上從病變大小、磨玻璃影所占的比例、分葉征、毛刺征、支氣管氣相、空泡、胸膜尾征及實性部分所占比例等方面還不能區分AAH與早期局限性BAC。盡管如此，＜10mm的單純磨玻璃結節的發現均提示AAH或更為早期的局限性BAC形式。更為深入的研究將會提供更多的信息鑒別這兩種病變。

本組病例的結果進一步證實了上述六種常見的CT表現，僅不同征象的出現率有所不同，其中以磨玻璃樣改變、分葉征及毛刺征的出現率較高，血管集中征及胸膜凹陷征的出現率稍低，而空泡征出現率相對較低。腫塊的分葉征是由于腫瘤邊緣部分的腫瘤生長率不一致及瘤內纖維組織增生收縮所致；腫瘤對周圍肺實質的浸潤可形成短毛刺；血管集中征是腫瘤內肺泡塌陷及結締組織增生收縮使得周圍肺血管向腫塊聚集。胸膜凹陷征為瘤周纖維反應增生致胸膜收縮使臟、壁層胸膜間形成的一個含液體的死腔，而很少伴有腫瘤浸潤［16，17］。

肺結節越小，良、惡性病灶影像定性越困難，通常采用的胸片、CT、MRI只能提示診斷，不能定性，痰脫落細胞學及纖維支氣管鏡檢查雖然能定性，但受多種因素的影響而確診率較低。診斷時必須根據CT征象，結合其它資料綜合分析，并配合隨訪。鑒別要點：(1)肺癌：年齡＞40歲，好發兩上肺稍多；邊緣短毛刺且趨向遠肺門側分布，邊緣分葉，極少有鈣化；有支氣管阻塞及胸膜凹陷，少數有肺門及縱隔淋巴結節腫大；CT增強多在20～60Hu之間，而良性結節多＜15Hu［18］；隨訪時生長速度中至慢，呈進行性增大。但值得注意的是病灶越小分葉越不明顯，密度越淡而不均勻。(見圖1、2)(2)結核性結節：多發生于上肺尖后段或下葉背段，但也發生在其它肺野；結核球輪廓清楚，邊緣光滑，有包膜時呈雙邊淡薄影，球形干酪結核則邊緣模糊、毛糙不規則，少數分葉，但也為淺分葉；密度均勻或不均勻，部分有斑點鈣化及環弧形鈣化；有支氣管引流及擴張，近病灶胸膜外粘連，鄰近肺野有衛星病灶，結核結節肺門方向可有細小纖維條索影(見圖3)；隨訪一般半年左右不會有變化，抗癆治療后可吸收變小、鈣化，或長年無改變。(3)炎性假瘤：多位于肺的表淺部位，形態不一，可呈圓形、橢圓形或類圓形，也可呈駝峰狀或不規則形。多為中等均勻密度，少數內見小鈣化或小空洞；邊緣多清楚而光滑，少數毛糙；增強掃描多數有較顯著均勻強化，少數周邊強化或不強化。(見圖4)(4)硬化性血管瘤：多數表現為孤立性肺結節或腫塊，極少數表現為多發［19］。下葉多于上葉，右肺多于左肺(1.5∶1.0)。胸部CT平掃具有肺部一般良性病變的特點，表現為邊界清楚，光滑銳利，密度均勻，內部可見散在鈣化點，部分病灶內可有大片不規則的鈣化，難與錯構瘤相鑒別。

由于肺部微小惡性腫瘤生長緩慢，以月為單位觀察其增長來判斷定性是不可靠的，要以年為單位觀察其大小變化。按慣例肺內結節3、6或12個月內結節增長不明顯，多考慮良性結節，但國外研究發現腫瘤＜15mm，則腫瘤被機體腫瘤免疫相對抑制，處于免疫平衡狀態生長緩慢，一旦平衡被打破，腫瘤會迅速增長。有報道認為，惡性腫瘤細胞生長倍增時間中位數為120d，腫瘤生長至直徑10mm需10年，鱗癌長至直徑20mm需8年，腺癌則需6年，當腫瘤＞20mm后會迅速長大和轉移［20］。

肺內良性結節是醫患雙方均難以決定是否開胸手術的原因，但術前診斷不能明確，手術有一定的創傷等給患者心理上帶來壓力。近年來微創外科手術的發展為肺部小結節手術提供了更好的選擇。特別是電視胸腔鏡(VATS)技術的迅速發展更是為肺部小結節患者提供了更好的手術途徑。VATS具有損傷小、視野顯露充分、影像清晰、術后并發癥少等優點，是治療該類疾病的一種非常理想的方法。對于良性的肺部小結節，通過微創手術在獲取病理診斷的同時也以最小的創傷去除病灶，尤其是祛除了患者嚴重的心理負擔，顯著提高了患者的生存質量。而對于小肺癌，VATS的治療效果可達到傳統開胸手術的水平，同時避免了不必要的開胸創傷。根據文獻報道，無淋巴結轉移的小肺癌患者5年生存率＞80%［21］，特別是原發小肺癌越小，淋巴結微小轉移率越低。隨著腫瘤增大，轉移率越高，腫瘤在1.0cm，無淋巴結轉移，接近3cm，淋巴結轉移N1在12%，N2在25%。另有文獻報道，有20%左右的小肺癌患者有微小淋巴結轉移［1］。因此關于手術切除范圍，大多數學者主張肺癌進行肺葉切除，同時選擇性切除淋巴結活檢。作者主張小肺癌進行肺葉切除，同時行根治性淋巴結清掃。良性病變可行肺楔形或局部切除。

對早期肺癌的術后化療，大多數學者不主張進行，尤其對肺泡細胞癌，有學者認為其預后好，無化療必要，是否妥當有待進一步探討。作者認為Ⅰ期小肺癌是極早期的，遠處轉移率較低，手術是根治性的。無淋巴結轉移者，可不進行化療或放療。說明腫瘤的超早期治療，不但起到根治性效果，還可免除化療給患者帶來病患。有淋巴結轉移者，需進行化療。本組對1例肺腺癌伴淋巴結轉移及1例鱗癌發現肺門及隆突下淋巴結轉移的患者均進行了4個療程的化療。早期小肺癌術后化療對患者的預后是否有利，有待進一步研究。

綜上所述，對于肺部小結節性病變的患者，由于存在惡性病變的可能性，早期及時診斷肺部微小肺癌，成為提高患者生存率的關鍵。VATS技術的迅速發展更是為肺部小結節患者提供了更好的手術途徑。小肺癌早期診斷和手術治療能提高患者的生存期和改善預后。但小肺癌不完全是早期肺癌，在發現后經手術治療時，一些患者已有微小淋巴結轉移，術后對這類患者應當進行適當的化療。

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