神經外科聽覺誘發電位治療論文

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摘要：目的探討聽覺誘發電位指數(AAI)、靶控輸注及喉罩應用于神經外科介入治療的可行性及有效性。方法將40例ASAⅡ～Ⅲ級，動脈瘤分級Ⅱ～Ⅳ級接受神經外科介入治療全身麻醉的患者隨機分為A、B兩組，每組20例，兩組均應用丙泊酚靶控瑞芬太尼阿曲庫銨靜脈維持麻醉，插入喉罩進行機械通氣。A組為AAI指導組，通過維持AAI值于20～25來調節丙泊酚的靶濃度值；B組為對照組，憑借血流動力學參數來調節丙泊酚的靶濃度值。記錄麻醉期間血流動力學及AAI的變化、麻醉藥物用量、術畢清醒時間、拔管時間及有無發生術中知曉。結果40例患者均安全順利經過介入治療過程,兩組患者血流動力學指標及術畢拔管時間差異無統計學意義(P>0.05)，A組丙泊酚用量及術畢清醒時間少于B組(P<0.05)，兩組均未發現術中知曉。結論AAI作為一項新的麻醉深度監測指標可被有效地應用于神經外科介入治療全麻監測，實現給藥個體化，提高麻醉安全性，減少術中知曉的發生率。

關鍵詞：聽覺誘發電位指數；顱內動脈瘤；介入

隨著神經外科介入技術的不斷發展，顱內動脈瘤治療也由外科手術轉向介入性微創治療。它具有重復性強、定位準確、操作簡便、創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點。介入治療操作精細，麻醉要求蘇醒迅速、循環平穩，控制顱內壓，避免動脈瘤意外破裂，因此必須掌握好麻醉深度以避免出現術中知曉。聽覺誘發電位指數(AAI)是新近出現的麻醉深度監測指標，它可反映皮層及皮層下腦電活動，與多種麻醉藥有量效關系，可以直觀、連續、實時、精確地反映麻醉深度。

一、資料與方法

1.1病例選擇40例顱內動脈瘤患者，年齡35～63歲，體重60～75kg，男22例，女18例，ASAⅡ～Ⅲ級，動脈瘤分級Ⅱ～Ⅳ級，病變部位包括前交通動脈瘤15例，后交通動脈瘤11例，大腦中動脈瘤8例，其他部位6例。所有患者無聽力障礙及長期服用鎮靜、抗精神病類藥物史。將患者隨機分為兩組，每組20例：A組為AAI指導組，B組為對照組。

1.2術前準備患者于術前常規進行全身系統檢查，術前12h禁食禁水，不應用術前藥。

1.3麻醉實施麻醉誘導：丙泊酚1～2mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，羅庫溴銨1.0mg/kg；插入喉罩，麻醉機(Evita2德國)進行機械通氣，頻率12次/min，潮氣量8～10ml/kg。呼氣末CO2維持在35～40mmHg。兩組均采用阿斯利康公司1%丙泊酚維持麻醉，將患者的年齡、體重及設定的效應部位濃度值輸入ALARISP6003(TCI+TIVA)泵，由其控制持續輸注丙泊酚。在B組，麻醉醫生根據血流動力學參數調節丙泊酚的效應部位濃度值；在A組，麻醉醫生通過維持AAI值于20～25來調節丙泊酚的效應部位濃度值。麻醉維持選擇瑞芬太尼和阿曲庫銨，應用TCII型泵(北京思路高公司)實施靶控，濃度分別為3ng/ml和1μg/ml。

1.4術中監測應用美國OmnicareCMSMedel2多功能監測儀持續監測患者脈搏、動脈血氧飽和度(SpO2)、無創血壓(BP)及心率(HR)。連接Danmeter公司Aline無創麻醉深度監護儀，將患者相應部位皮膚用細砂紙摩擦中性肥皂水脫脂后，將3個特制電極分別貼在前額正中(正極)、右乳突(負極)和前額正中偏右4cm處(參考電極)，戴上耳機給予雙耳70dB、6.9Hz持續2ms的咔嗒聲刺激。分別記錄麻醉誘導前、誘導后、喉罩置入時及術終患者改良鎮靜清醒評分(OAA/S)≥4分時上述各項參數、麻醉藥總量、麻醉清醒時間(即停用丙泊酚至術終患者OAA/S≥4分的時間)和拔管(手術結束至拔除喉罩)時間。術后24h內隨訪患者有無術中知曉。

1.5統計學處理采用SPSS11.0統計軟件，采用t檢驗或χ2檢驗。

二、結果

2.1一般情況比較兩組患者性別、年齡、體重、手術時間等差異均無統計學意義(P<0.05)。

2.2麻醉用藥量的比較A組丙泊酚的用量低于B組(P<0.05)。瑞芬太尼和阿曲庫銨的用量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。表1兩組患者麻醉用藥量與B組比較，*P<0.05

2.3血流動力學指標及其他兩組各時點血流動力學變化差異無統計學意義(P>0.05)。A組患者平均清醒時間為(9.75±0.7)min，短于B組(13.75±1.0)min(P<0.05)。拔管時間兩組差異無統計學意義(P>0.05)，術畢隨訪兩組患者均未出現術中知曉。

三、討論

顱內動脈瘤介入治療是在數字減影下由動脈系統進入動脈瘤內進行彈簧圈填充，以減少血流對動脈瘤壁的沖壓，防止動脈瘤破裂的技術，具有不開顱、創傷小、出血少等特點，是近年來治療顱內動脈瘤的發展趨勢。栓塞術的時間一般都在2～3h以上，需患者長時間制動，術者在患者完全配合下方能操作精細，特別是在釋放彈簧圈時患者的身體活動會干擾標記和路徑圖，從而影響釋放的精度。同時，此類患者多數在瘤體破裂出血后方檢查發現，病情變化迅速，患者精神高度緊張，任何微小的刺激均可誘發再次出血而猝死，現主張超早期(0～3d)介入治療。多數患者術前無法做到全面的檢查和較為系統的治療，術前準備時間相對倉促。因此對麻醉提出較高要求：①充分評估患者病情，備妥一套完整的麻醉處理方案。②要求麻醉平穩、絕對制動,減少患者的應激反應，避免血壓的劇烈波動(血壓升高，可誘發動脈瘤破裂；血壓較低又會引起血管痙攣或栓塞，都應避免發生。③麻醉蘇醒迅速，以便外科醫師及早對神經系統功能進行術后評估。④減少麻醉醫師術中單次給藥操作，縮短暴露在放射線下的時間。⑤避免術中知曉。

目前在顱內動脈瘤介入治療中均傾向于選擇全身復合麻醉，以往神經安定鎮靜復合局部麻醉的方法已很少使用。隨著麻醉技術的發展，在AAI指導下應用丙泊酚瑞芬太尼靶控輸注及喉罩置入，可很好地滿足上述麻醉要求。公務員之家:

聽覺誘發電位(AEP)是聲音刺激聽覺傳導通路后，從耳蝸至皮層的一段生物電活動。在接受刺激后10～100ms內產生的一系列波稱為中潛伏期聽覺誘發電位(MLAEP)，主要反映中間膝狀體和原始聽覺皮層的電活動。在AEP中MLAEP個體間及個體本身差異很小，且在大多數麻醉藥作用下呈劑量相關性變化。因此，MLAEP較AEP中其他成分更適于麻醉深度的判斷，但是MLAEP原始波形的變化在臨床監測中不易觀察，且易受干擾。因此Mantzaridis等首先提出了AAI這一概念，將MLAEP中有意義的潛伏期、振幅等變化以數學模型量化成0～100指數，其數值越高，代表麻醉越淺或越清醒。通常認為AAI在60以上為清醒，40～60為睡眠狀態，30～40為淺麻醉，30以下為臨床麻醉狀態。大量研究認為聽覺誘發電位是現今最有價值的麻醉深度監測指標之一，能夠較客觀、直觀地反映麻醉深度，可較好地反映麻醉藥的鎮靜作用，且與大多數靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥的鎮靜程度有良好的相關性。本研究顯示，A組患者在AAI的反饋調控下，丙泊酚的用量明顯低于B組，麻醉平均清醒時間也較B組明顯減少，并且未發生術中知曉，說明AAI通過為麻醉深度監測提供量化指標，可明顯減少麻醉藥的用量，避免了通過盲目加深麻醉來彌補鎮痛與肌肉松弛不足的傾向。研究中還發現在患者心率增快、血壓上升或出現體動反應前幾秒，AAI值即升高，提示其可能更敏感地預測丙泊酚靶控輸注麻醉的減淺，預防術中知曉。這與Nishiyama等認為AAI較目前其他麻醉深度監測指標具有更快的反應性結論一致，但AAI是否可以預測體動反應卻有待進一步探討，Kurita與Struys的研究則反映出不一致的結果。

AAI作為一種新型的麻醉深度監測參數，可有效指導麻醉用藥、預防術中知曉，再輔以靶控輸注及置入喉罩，在神經外科介入治療中可最大限度地實現給藥個體化，縮短麻醉時間、維持血液動力學穩定、保障了介入治療的效果，減少并發癥的發生。