分娩肝炎并發癥臨床診治策略論文

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摘要：妊娠合并重癥肝炎，是我國孕產婦死亡的主要原因之一，長期以來，重癥肝炎因其病情重、進展快、預后差而一直是肝病領域亟待解決的難題。由于妊娠、分娩和肝炎的相互影響，使得妊娠合并重癥肝炎時病情和治療更加復雜，短期內可出現多種器官功能障礙等并發癥，母嬰死亡率極高。妊娠期如何早期識別重癥肝炎及時診斷，從而給予恰當的治療和產科處理非常重要。本文就妊娠合并重癥肝炎的診斷及治療作一綜述。

關鍵詞：妊娠重型肝炎診斷治療

重型肝炎概念、名稱不一，國內亦稱重癥肝炎，國外稱暴發型肝炎，還因原因不同提出急性肝衰竭、暴發性肝衰竭等概念，是短期內大量肝細胞壞死或嚴重變性致肝功能衰竭的一類綜合征，主要表現為黃疸、凝血功能障礙等。與慢性肝衰竭不同，重型肝炎無肝硬化病史，亦可無肝性腦病發生。該病特點為多數發病急、病情進展快、而嚴重、癥狀復雜、短期內即可出現多種并發癥：凝血功能障礙、感染、肝腎綜合征、肝性腦病、中毒性鼓腸、水電解質紊亂等。病死率高達43%－80%，是我國孕產婦死亡的主要原因之一，但潛在可逆轉。在我國，重型肝炎主要由病毒感染引起，其次為藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等。妊娠合并病毒性肝炎的發病率約為0.025％～0.08％，而妊娠晚期的發病率較高，更容易進展為重癥肝炎。

一、妊娠合并重癥肝炎診斷

重癥肝炎是病毒性肝炎的一種嚴重的臨床類型，常伴有全身微循環障礙、代謝紊亂，易并發多器官功能衰竭。診斷標準仍按1995年5月北京第五次全國傳染病寄生蟲學術會議討論修訂的病毒性肝炎診斷標準中有關重型肝炎的診斷標準。

1.1肝功能的評估指標

1.1.1肝臟炎癥和壞死指標主要指丙氨酸轉氨酶（ALT）和天冬氨酸轉氨酶（AST）。ALT是反映急性肝功能損害的最敏感的指標。

1.1.2淤膽指標主要是血清膽紅素、堿性磷酸酶（AKP）及Y－谷氨酰胺轉肽酶（Y－GT）等。血清膽紅素水平升高是肝細胞泌膽功能的敏感指標，間接膽紅素和總膽紅素升高會出現黃疸或黃疸加重。膽道梗阻時AKP明顯升高。

1.1.3肝臟合成與分泌功能的指標主要是指白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、維生素A結合蛋白（RBP）、凝血酶原（PT）和血清膽堿脂酶（CHE）、血清總膽汁酸（TBA）。ALB的高低是反映肝臟合成代謝功能和儲備功能的重要指標之一，以及預后判斷的指標,(ALB)半衰期為2～3周，故而其反映肝臟合成功能相對比較緩慢。PA和CEH半衰期分別為1.9d和10.0d能敏感地反映肝臟合成功能。RBP亦是反映肝臟合成功能較為敏感的指標。凝血酶原半衰期為2d。在反映肝細胞功能急性損傷方面，PT要早、優于ALB，在估計凝血功能方面要優于出、凝血時間和血小板記數，是預測肝功能不全者手術危險的良好指標。PT的延長與肝病的嚴重程度相一致，當PT超過正常對照4～6s時已表示嚴重的肝臟損害。

1.2妊娠合并重癥肝炎診斷是一種嚴重的臨床綜合征，常伴有全身微循環障礙、血液生化代謝紊亂，易并發多器官功能衰竭。其特點是起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴重。妊娠合并重癥肝炎的診斷要點：

1.2.1黃疸迅速加深，一周內血清膽紅素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）；

1.2.2肝進行性縮小，有肝臭氣味；

1.2.3中毒性鼓腸，出現腹水，出現嚴重的消化道癥狀（食欲減退、乏力、頻繁嘔吐）；

1.2.4迅速出現精神神經癥狀（嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷），即肝性腦病表現；

1.2.5肝功能嚴重損害，全身有出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長，PTA＜40%。酶膽分離，白球比值倒置。

1.2.6急性腎功能衰竭，即肝腎綜合征。

1.3妊娠合并重癥肝炎并發DIC的診斷要點①血小板≤50×109/L（50000/mm3）；②凝血酶原時間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④魚精蛋白副凝（3P）試驗或乙醇膠試驗陽性。

二、妊娠合并重癥肝炎高病死率原因

病情復雜，末能早期識別；產科處理不當：尤其是不規范產科處理將進一步加重病情，造成患者不可逆轉的病情惡化，甚至直接導致患者死亡。分娩是妊娠合并重癥肝炎患者病情急劇變化的轉折點，分娩后往往出現病情短期內加重。恰當的產科處理可以減輕產后病情加重的程度，改善妊娠合并重癥肝炎患者的預后。

三、妊娠合并重癥肝炎處理

妊娠合并重癥肝炎迄今尚無特效治療，目前主張早期診斷、聯合相關科室積極給予及時有效的綜合治療、及時終止妊娠、積極防治并發癥。

3.1.1基礎療法絕對臥床休息，專人護理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；予以低脂肪、低蛋白（≤20g/d,或每天＜0.5g/kg）、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量維生素。

3.1.2綜合治療①保證足夠的熱量補充維生素B、C、K和輔酶A，糾正水電解質紊亂，腎功能不全者須適當限制入量避免增加心、腎負擔，一般可參考24h尿量加1000ml補給。10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。每日交替使用新冰凍血漿200～400ml和白蛋白10～20g，以改善低蛋白血癥，同時補充凝血因子，促進血管內皮細胞的修復。加強肝臟解毒功能以清除體內毒素，可用還原型谷胱甘肽0.6～1.2g/d靜脈滴注。

②嚴防出血產前使用血液制品積極糾正凝血功能障礙是關鍵。凝血酶原復合物富含凝血因子，一次可輸注400～800U，纖維蛋白原可補充3～6g/d，冷沉淀6～12U/d。產后輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，糾正貧血，有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發生。產后加強宮縮。

③預防腎功能衰竭、防止肝腎綜合征嚴重肝損害可繼發腎功能衰竭，應注意水電解質的平衡維持足夠的血容量，避免腎血流量的減少。尿少者及時利尿，可靜脈注射大劑量速尿，每次60～80mg，必要時2～4h重復1次，若仍無效，及時予以血液透析。

④肝性腦病的防治降血氨：偏堿中毒時，可選用精氨酶每日10～20mg加入葡萄糖液中靜脈滴注，偏酸中毒時，選用乙酰谷氨酰胺每日0.6g加入葡萄糖液中靜脈滴注；減少腸道氨和內毒素的吸收：可用培菲康或整腸生等含有雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸鏈球菌的制劑，抑制腸道中氨和產內毒素細菌的生長，減少氨及內毒素從腸道吸收；還可用乳果糖每日2～3次，每次10～30ml。剖宮產術前，病情允許時，術前可灌腸（生理鹽水100ml、杜秘克30ml、氟哌酸1g）。輸注14氨基酸－800，250ml加等量10%葡萄糖每分鐘不超過3ml，每日2次或支鏈氨基酸－3H注射液250ml，靜脈滴注，每日1～2次，可促進肝臟細胞增生和肝功能恢復。

⑤肝刺激生長因子促肝細胞生長素（PHCF）80～100mg,加入10%葡萄糖100ml滴注，可刺激肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生；胎肝細胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細胞移植。

⑥人工肝輔助支持系統（ALSS）治療可于產后72h進行。

⑦抗病毒治療：孕晚期HBV陽性者可予拉米夫定（LAM）或替比夫定抗病毒治療；孕晚期LAM抗病毒治療，不僅可以緩解肝臟病變，而且能夠有效阻斷HBV宮內感染；且LAM對胎兒是安全的。

⑧抗感染：無論有無感染征象，均應予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。抗G－桿菌、厭氧菌抗生素；丙種球蛋白。不宜應用經腎臟消除的藥物，避免病情發展加速肝腎綜合征的發生，肝功能不全者如何選擇藥物，具體見參考文獻。

3.2產科處理

3.2.1妊娠早期應在積極治療情況下，待病情穩定后可施行人工流產術。

3.2.2妊娠中期以保肝治療而不宜貿然行引產術，但經積極治療病情無好轉者于支持治療后可引產，依沙吖啶引產效果優于水囊引產，對肝功能影響不大。

3.2.3妊娠晚期妊娠期肝臟負擔較非孕期為重，一旦發生肝功能衰竭，病情常更兇險，選擇恰當機會終止妊娠可提高搶救孕產婦的成功率。一旦確診，應于積極綜合治療后采取剖宮產終止妊娠，以提高母嬰成活率。

3.2.4分娩與產褥期必須注意以下三個方面，重點在防止DIC的發生，而產科處理尤為關鍵重要。處理要點如下：

①產前及時綜合治療，特別是足量補充凝血因子，重癥肝炎患者肝臟凝血因子合成減少，出血、凝血時間明顯延長，分娩時必然影響子宮胎盤剝離面的止血功能，引起產后大出血，進一步消耗凝血因子，發生DIC，加重肝臟的損害，預后極差。因此在分娩前盡早糾正凝血功能障礙是防止產時、產后大出血、DIC的關鍵。

②終止妊娠時機：晚期妊娠合并重癥肝炎，多數學者主張積極治療補充凝血因子，糾正低蛋白血癥24～48h后行剖宮產，然而肝衰竭患者的肝臟已經不能合成主要的凝血因子，而補充的各種凝血因子將隨著機體的代謝而不斷消耗掉；不少情況患者入院24～48h內就分娩，所以，既要及時糾正凝血功能障礙，又要在凝血功能得到改善的情況下及時剖宮產；妊娠合并重癥肝炎，肝臟損害進展快，通常妊娠末終止前，其病情難以有根本的改善，因此一旦確診，在盡快補充足量凝血因子，補充血漿、白蛋白，只要入院時產程未進入活躍期即可行剖宮；活躍期后術前準備充分者仍主張剖宮產。

③主動干預分娩：妊娠晚期合并重癥肝炎患者體內蛋白合成障礙之低蛋白血癥、肝性腦病易發生子宮收縮乏力，產程中對宮縮的痛感不敏感，患者感覺腹痛時已進入活躍期，第二產程無法用力屏氣，即使行產鉗或兒頭吸引產，仍容易發生宮縮乏力、胎盤滯留，產后大出血兇猛，很快出現DIC，搶救困難，往往第三產程還沒有完成就死亡。所以多數學者主張重癥肝炎盡量創造條件剖宮產。

從產科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，產程雖然進展良好，亦應適當縮短第二產程而行產鉗助產，有利減少產婦的體力消耗及減少新生兒窒息。

剖宮產麻醉方式的選擇：可選用硬膜外麻醉，當血小板≤60×109/L（60000/mm3）、凝血酶原時間大于正常值1.5倍的情況下，應選擇氣管內全身麻醉；術中術后避免使用鎮靜藥。

3.3并發DIC之處理

妊娠晚期合并重癥肝炎、DIC的處理與非孕期時的處理相似，重點在防止DIC的發生，而產科處理尤為關鍵重要。根據產科特點，在無產兆而發生DIC時，可用肝素，首次劑量為25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鐘左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以后再根據化驗結果決定肝素的應用劑量。如已臨產或在產后24小時之內發生DIC者，應以輸溫鮮血、凍干血漿等為主，而不宜貿然使用肝素，因為此時已有嚴重的凝血因子缺乏；有學者主張在輸入新鮮血的同時用肝素25mg緩慢滴注，以后隔4～6h視試管法凝血時間及病情變化繼續給藥。應用得當，可使病情迅速逆轉。公務員之家

四、妊娠合并重癥肝炎的防治

早期識別與及時轉運：婚前、孕早期體檢及時發現肝炎病毒攜帶，加強圍產保健，提高醫護人員認識，做到早期識別與及時轉運，對降低妊娠合并重癥肝炎病死率有非常重要的意義。孕期定期檢查肝功能，特別是肝炎病毒感染者受孕，更應該進一步檢測病毒載量，以估計是否可以繼續妊娠；孕期更容易進展重癥肝炎；有重癥肝炎傾向的孕婦，必須在產前及時轉送到有相應搶救條件并具有一定經驗的醫院救治。延遲轉運，尤其是在分娩后才轉院者，將影響救治效果，病死率明顯增加。

參考文獻：

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