簡析危重病人壓瘡認識及護理論文

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摘要：近十余年，國內外對危重病人壓瘡的認識和防治有許多共同之處，但對發生壓瘡的觀點及預防的重點存在某些差異。我國護理資源不足，常常在病人出現壓瘡時才采取護理措施，而不是運用護理程序去發現和解決病人問題。如何根據我國現狀，提高預防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個課題，危重病人病情危重，加之長期臥床，極易發生壓瘡[1]。為更好地以科學態度和方法解決壓瘡的防護問題，特將部分觀點綜述如下。

關鍵詞：危重病人壓瘡護理

1對壓瘡的認識

壓瘡最早稱為褥瘡，來源于拉丁文“decub”，意思為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是由躺臥引起的潰瘍。

實際上，壓瘡常發生于躺臥或長期坐位（如輪椅）的病人，而并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最基本，最重要的因素是由于壓迫而造成的局部組織缺血缺氧，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當。

壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學因素的刺激引起神經營養紊亂及血液循環障礙，局部組織持續缺血營養不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞。壓瘡是臨床常見的并發癥，不是原發病，它大多是因其他的原發病未經很好的護理而造成的損傷。一旦發生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經濟壓力，也會增加護士的工作負擔，嚴重時可繼發感染引敗血癥而危及生命。絕大多數R瘡是能夠預防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養不良，損傷后自身組織修復較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現有的護理手段難以預防壓瘡的發生，造成難免壓瘡[2]。因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當。危重病人的壓瘡護理質量可直接反應一個科室，一個醫院的管理水平和護理專業水平[3]。危重病人是院內發生壓瘡的高危人群。

1.1受壓對病情危重的病人需給予各種治療和儀器進行監測及治療，這些治療性管道和檢測導線可能限制病人軀體活動和體位變化，使病人活動能力下降，造成病人皮膚長期受壓。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯合作用所致。

1.1.1垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織受持續垂直壓力,Cinsdule提出，在9.3kPa的壓力持續2小時以上，就可能引起不可逆的細胞變化，這提示每隔一段時間就有減輕壓力的必要性[4]。

1.1.2摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層。

1.1.3剪切力如危重病人平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床頭之間出現平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導致剪切力的產生，引起局部皮膚血液循環障礙而發生壓瘡。

1.2潮濕在潮濕的環境下病人發生壓瘡的危險會增加5倍[2]。

1.3年齡發病率與年齡呈正相關。50歲以上病人較50歲以下病人發病率高出7～8倍[5]。

1.4營養狀況血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/l是較好的化驗剪切點[6]，對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用。

1.5吸煙吸煙者壓瘡的危險性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍[7]，吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關。

1.6認知功能意識不清者較清醒者發生壓瘡的危險性顯著增高。

1.7藥物危重病人長期使用鎮靜劑、類固醇導致機體抵抗力及活動能力下降也是壓瘡發生的危險因素。

1.8高熱皮膚壓瘡與體溫的關系密切，根據文獻報道昏迷病人在20小時內發生壓瘡：發生壓瘡病人平均體溫大于38.5℃；未發生壓瘡病人的體溫平均小于37.5℃[8]。有研究表明：體溫上升1度，代謝率增加10%，因此體溫過高也是壓瘡發生的危險因素。

1.9體重消瘦者較肥胖者發生壓瘡的機率高[9]，但肥胖的危重病人脂肪組織血液供應相對較少及活動困難，在床上翻身時易被拖拉，而導致壓瘡的發生。現已證明，壓力大小與壓力作用時間呈拋物線關系，既較大壓力產生壓瘡所需時間比較小壓力短[10]。

2危重病人壓瘡的護理

2.1正確評估危重病人

把積極評估病人情況作為預防壓瘡的關鍵步驟，要對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法，已在世界各醫療機構廣泛應用。

2.2壓力各種減壓設備的應用

2.2.1避免局部組織長期受壓和摩擦

每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數。采取側傾30度方法預防壓瘡，當人體側臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發生的風險[11]；避免損害皮膚角質層，防止病人身體滑動。

2.2.2分隔式氣圈可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。

2.2.3電動防壓瘡氣墊床通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。

2.2.4防壓瘡涼液墊使用涼液墊，利用墊內液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統用于預防壓瘡的烤燈現已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發性。

2.3壓瘡重在預防對能輕微活動的危重病人，每日應進行全范圍關節運動，以維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環，減少壓瘡發生。指導有效深呼吸，增加身心舒適感；指導并協助雙上肢主動旋轉、屈曲、伸展等活動；協助下肢被動活動髖、膝、踝關節作相關的屈、伸、轉等被動活動，開始動作應緩慢放松，每次二十分鐘。

2.4清潔護理保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。

2.5環境管理病室每日通風，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。

2.6飲食護理營養不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發生的機率，延遲創面愈合及疾病的轉歸，免疫力降低等。要根據患者的具體情況調節膳食結構，加強營養支持。

2.7瘡面的處理和保護

2.7.1先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據創面情況選用不同清創方法進行清創，用37℃的溫鹽水沖洗創面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。

2.7.2對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護。對創面較大滲液較多者，根據紗布潮濕情況，適當增加換藥次數。

2.7.3滲出液中膿液較多的創面處理對膿液較多的創面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復沖洗創面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內引起異物反應，影響組織愈合的缺點[12]。

2.7.4創面結痂且痂下有膿液的壓瘡護理先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創面部位，使干痂軟化。從痂面的一側分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復濟均勻的噴灑在創面上，加紅外線照射15min每日2次。

2.7．5創面應用氧療用塑料袋罩住創面，固定牢靠通過一小孔向袋內輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創面，先清創再用氧療，在濕化瓶內放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分乙醇，抑制細菌生長，減少分泌物，加快創面愈合。氧療法是利用純氧抑制創面厭氧菌的生長，提高創面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。公務員之家

2.7.6嬰兒護臀霜配合保鮮膜使用大量的研究證明，濕性環境更有利于創面上皮細胞形成，使創面不經過一般的結痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環境快10倍[13]。此方法屬于密封式創面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護臀霜可以造成一種濕潤環境，保鮮膜包敷可以形成一個密閉環境，控制水蒸氣的蒸發，有效隔絕液體和細菌侵入，快速創造出有利于傷口愈合的濕潤環境。同時，壓瘡傷口的濕潤環境，可減少保鮮膜和創面的粘連，在更換保鮮膜時不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創面的疼痛會減輕[13]。

2.7.7凡士林可減少皮膚的摩擦，起保護膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨[14]，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機會；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。

2.8壓瘡的物理治療和藥物應用

2.8.1壓瘡傷口濕敷

1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快[15]；減少炎癥反應及痂皮形成；降低感染的危險；減輕疼痛。

2.8.2雞蛋內膜覆蓋清創后用雞蛋內膜覆蓋，將其平整緊貼于創面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創面1厘米[5]。

2.8.3碘伏是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進創面干燥、擴張血管、促進血液循環、軟化和消散硬結作用[16]，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護膜，保護創面及周圍皮膚，防止細菌直接進入創面，促進創面的愈合。

2.8.4傷口有感染時，周圍出現紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細胞升高，可做傷口細菌培養和藥敏實驗，按醫囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。

2.8.5胰島素聯合654-2治療壓瘡胰島素可增加葡萄糖的利用，促進蛋白質的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮痛作用；濕潤，有利于創面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創面后，可以改善局部循環，促進傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進蛋白質的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時間[17]。

2.8.6胰島素聯合苯妥英鈉治療壓瘡研究發現胰島素有成纖維細胞生長因子樣作用，能促進成纖維細胞的生長和膠原合成[18]。苯妥英鈉能顯著增加創口局部膠原沉積和血管形成，增加創口巨噬細胞的數量和功能，有效促進肉芽組織增生，加快創口愈合。

2.8病情觀察

嚴密觀察病情變化并準確記錄，每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃，提高護理質量。

2.9加強責任心護士應加強責任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發生。有研究顯示護理工作的重點在于及時識別高危因素，準確預測危險性，以便采取相應的護理措施。

2.9.1建立翻身卡壓瘡預防的重點在加強護理管理上，重視基礎護理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時間、體位及皮膚情況。

2.9.2護士長巡視病房時，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實。

2.9.3使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護理的方法和重要性，對護理工作起到監督作用，使患者的護理得到全程、有效的管理。

2.10心理護理對病人同情、理解和關心，使其樹立戰勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護理。加強護士的心理品質修養，注意心理護理中的“負反饋”現象[19]。

3小結

危重病人的R瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護理干預，嚴格執行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進行心理護理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復，使護理質量得到保證。

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