肛管直腸損傷的診斷和治療透視論文

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摘要：目的探討肛管直腸損傷的診斷和治療。方法對欽州市第二人民醫(yī)院1985年1月至2005年10月間收治的肛管直腸損傷32例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果32例均行手術(shù)治療。病死率為3.1%（1/32），并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%（5/32）。結(jié)論及時、正確的早期診斷和處理是提高肛管直腸損傷療效的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：肛管直腸損傷；診斷；治療

肛管直腸具有特殊解剖生理功能，受傷后傷情復(fù)雜，常伴有骨盆骨折、泌尿系統(tǒng)損傷等。肛管直腸損傷平時并不多見，其發(fā)生率約占腹部損傷的0.5%～5.5%。如果診斷處理不及時，可發(fā)生嚴(yán)重的感染并發(fā)癥，死亡率達(dá)5.7%～16.7%，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)28.6%～75%[1]。現(xiàn)結(jié)合欽州市第二人民醫(yī)院資料就其診治作一探討。

1臨床資料

1.1一般資料1985年1月至2005年10月，共收治肛管直腸損傷32例，男16例，女16例；年齡6～56歲，平均31歲。受傷至入院時間0.5～46h，平均5.6h。損傷原因：摔倒時被異物從肛門插傷10例，車禍傷6例，異物傷3例，產(chǎn)傷6例，機(jī)器撕拉傷2例，牛角頂傷3例，醫(yī)源性損傷2例。損傷部位：腹膜返折以上直腸損傷4例，腹膜返折以下直腸損傷9例，肛門直腸同時損傷11例，肛門損傷8例。

1.2臨床表現(xiàn)本組表現(xiàn)為肛門流血19例，肛門、陰道及其周圍皮膚撕裂出血11例，大便困難10例，腹痛2例，髖部以下肢體撕裂傷1例，排尿困難4例。并發(fā)傷13例，占40.6%，常多發(fā)傷，其中陰道損傷9例，泌尿系統(tǒng)損傷7例，骨折3例，休克2例。

1.3治療32例均行手術(shù)治療，行直腸損傷修補(bǔ)糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口6例，Ⅰ期行直腸損傷修補(bǔ)骶前引流6例，肛管、會陰部清創(chuàng)縫合，會陰部引流6例，單純肛管會陰部清創(chuàng)縫合14例。并發(fā)傷同時處理。

1.4結(jié)果死于失血性休克1例，病死率為3.1%(1/32)，并發(fā)癥5例，發(fā)生率為15.6%(5/32)，包括腹部切口感染，肛周傷口感染，外傷性肛門口狹窄，泌尿系感染。

2討論

菌含量多，肛門直腸周圍間隙豐富，一旦損傷，局部污染嚴(yán)重，極易發(fā)生感染和擴(kuò)散，死亡率達(dá)5.7%～16.7%[1]。

2.1診斷開放性的肛管直腸損傷，根據(jù)外傷史及傷道情況診斷不難。但對閉合性損傷且肛門外部無傷口者早期臨床表現(xiàn)常被其它臟器損傷癥狀所掩蓋，易延誤診斷。文獻(xiàn)報道，延誤診斷率達(dá)50%[2]。作者體會下列幾點(diǎn)有助于肛管直腸損傷的診斷：（1）重視下腹部、會陰部外傷史，并對傷道、力度的情況作綜合分析。肛管直腸損傷，常有鈍器或銳器從下腹部、會陰部、肛門或臀部撞擊或剌入肛管或直腸，傷道組織損傷嚴(yán)重，傷情復(fù)雜，常表現(xiàn)傷口出血，有糞便流出或漏尿，肛門出血溢尿，陰道有糞便流出。(2)腹部擠壓傷伴有骨盆骨折，出現(xiàn)下腹部及肛周放射痛者。(3)作全面的體格檢查，疑有肛管直腸損傷者，常規(guī)肛門直腸指檢，指套有血污或摸到傷口，或行直腸鏡檢常能發(fā)現(xiàn)損傷的部位或范圍。Burch等[3]報道，直腸損傷肛門出血指診陽性率80%，直腸鏡檢查陽性率88%；腹膜返折以上直腸損傷者有腹膜炎，腹穿抽出糞便或血性液時有助于診斷。(4)X線檢查了解直腸有無異物、膈下游離氣體、骨盆骨折等。肛管直腸損傷常合并其它臟器損傷，常見休克、大出血，骨盆或下肢骨折，泌尿道、陰道、腹腔臟器和胸部等損傷,本組合并傷發(fā)生率40.6%(13/32)，

2.2治療肛管直腸損傷常合并其它臟器傷及創(chuàng)傷性、出血性休克。應(yīng)迅速建立靜脈通路，積極抗休克治療，優(yōu)先處理嚴(yán)重合并傷，如顱腦損傷，心肺損傷，肝脾破裂、骨折等。肛管直腸損傷者應(yīng)行手術(shù)治療,手術(shù)原則是：早期清創(chuàng)修補(bǔ)、遠(yuǎn)端直腸沖洗、糞便轉(zhuǎn)流與局部引流[2]。肛門直腸損傷較輕，能清創(chuàng)修補(bǔ)的盡量修補(bǔ)，行一期縫合，多可取得滿意效果。若合并腹內(nèi)其它臟器損傷，或伴骨盆骨折，膀胱破裂等盆腔臟器損傷時，處理合并傷的同時應(yīng)行結(jié)腸造口，轉(zhuǎn)流糞便。公務(wù)員之家

2.2.1腹膜返折以上直腸損傷損傷范圍不大者，可經(jīng)腹部行Ⅰ期直腸破裂修補(bǔ)，我們經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)置一條內(nèi)徑＞1.3cm的胸管到修補(bǔ)口上5～10cm處作腸腔內(nèi)引流，具有結(jié)腸“造口”作用，防止損傷段腸腔內(nèi)壓升高，減少瘺的發(fā)生。但需注意：①選擇傷后入院時間＜8h，無休克，腸管血運(yùn)良好、無張力者；②年齡60歲以下；③腹腔污染較輕，合并腹內(nèi)臟器損傷不嚴(yán)重。對損傷范圍大，不符合以上條件者，需加行近端結(jié)腸造口。本組中腹膜返折以上直腸損傷4例，2例行一期修補(bǔ)，經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)置管引流和骶前引流術(shù)；2例傷情復(fù)雜，行直腸破損修補(bǔ)、結(jié)腸造口及骶前置管引流術(shù)，3個月關(guān)閉造口，均無并發(fā)癥。

2.2.2腹膜返折以下直腸損傷輕者可經(jīng)肛門或經(jīng)腹切口盆骶腹膜行損傷部位修補(bǔ)，操作困難時不必勉強(qiáng)修補(bǔ)，可行結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便，充分引流直腸周圍間隙，破損多可自行愈合。重者，應(yīng)同時經(jīng)腹和會陰部探查，經(jīng)腹有利于探查其它內(nèi)臟器官，清除盆腔血腫、糞便和行結(jié)腸造口，清創(chuàng)修補(bǔ)直腸；經(jīng)會陰切口清除直腸周圍積血、糞便和異物，修補(bǔ)損傷腸管和局部引流。本組中有6例損傷程度較輕者經(jīng)肛門行直腸裂傷修補(bǔ)，無并發(fā)癥，另3例傷情嚴(yán)重者加行結(jié)腸造口，術(shù)后仍有1例發(fā)生肛周傷口感染并發(fā)癥。

2.2.3肛門損傷如傷口小，無直腸周圍間隙污染者，可單純行清創(chuàng)縫合；污染嚴(yán)重應(yīng)加行引流術(shù)。單純肛門括約肌斷裂，可用吸收線分層一期縫合修補(bǔ)，放置引流；如損傷污染嚴(yán)重或感染者，應(yīng)行清創(chuàng)引流及結(jié)腸造口，待二期手術(shù)修補(bǔ)。本組有8例，行肛門及其周圍組織裂傷清創(chuàng)縫合，其中2例加行引流，結(jié)腸造口1例。術(shù)后發(fā)生外傷性肛門狹窄1例。

2.2.4肛門直腸同時損傷損傷程度較輕行清創(chuàng)縫合；如損傷及污染較嚴(yán)重或并發(fā)感染，行清創(chuàng)、引流及結(jié)腸造口，盡量保留肛管直腸，待二期手術(shù)；估計無法保留肛門括約肌功能的，則行Miles手術(shù)。

【參考文獻(xiàn)】

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