探究術后導致黏連性腸梗阻實證分析論文

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【摘要】目的探討左胸低位切口徑路在胃底賁門癌手術中的應用價值。方法回顧分析采用左胸低位切口徑路治療胃底賁門癌91例臨床資料。結果該組切除食管長度均在6cm以上，無1例手術死亡。其中縱隔淋巴結轉移15例，陽性率16.48%(15/91);取出幽門上、下淋巴結活檢，7例陽性，陽性率7.69%(7/91)。術后因肺部感染死亡1例，肺栓塞死亡1例，因心功能衰竭死亡1例。結論經左胸低位切口切除胃底賁門癌，手術視野好，手術安全，出血少，腫瘤切除范圍廣泛，淋巴清掃徹底，并發癥發生率低。

【關鍵詞】胃底賁門癌;外科手術;左胸低位切口

我科自2003年1月-2010年1月采用左胸低位切口徑路根治手術治療胃底賁門癌，手術效果滿意案例分析。

1資料與方法

1.1一般資料：

本組患者91例，男性68例，女性23例，平均年齡58.17歲，全組術前經纖維胃鏡和上消化道造影檢查診斷為胃底賁門癌。活檢證實乳頭狀和管狀腺癌65例，低分化腺癌11例，黏液腺癌14例，神經內分泌癌1例。按TNM分期，I期11例，II期25例，IIIA期36例，IIIB期14例，IV期5例。全組術前經CT檢查評估可以手術切除職稱論文。

1.2手術方法：

患者經口氣管插管全麻后，取右側臥位，經左胸第八肋間緊貼第九肋上緣切開進胸。探查后，首先游離食管下段，包括附近的結締組織，直達下肺靜脈平面。繞一紗布將食管向外側牽引，切開膈肌，如腫瘤侵犯膈肌，連同食管裂孔周圍部分膈肌一并切除。由賁門左側向胃底大彎側游離切斷胃膈、脾胃韌帶達脾下極。游離切除大網膜及橫結腸系膜前葉，左自橫結腸脾曲向右至橫結腸肝曲，保留胃網膜右血管弓。掀除胰腺被膜。胃小彎側自賁門右貼近肝臟切斷肝胃韌帶，向右達肝十二指腸韌帶左緣，然后在肝十二指腸韌帶內顯露肝固有動脈及胃右動脈根部，于根部結扎切斷胃右動脈。再自幽門管向近端沿小彎分離小網膜，連同幽門上和胃竇小彎的淋巴組織一并分離至幽門近端5cm處，并將肝總動脈周圍及胰腺上緣淋巴結一起由肝總動脈遠端推向其根部并清除。同法由脾門向脾動脈根部清掃脾門和脾動脈干的淋巴結。在胃左動脈根部將其結扎切斷，并將其附近包括腹腔動脈干周圍所有腫大的淋巴結一并切除。手術中胃周1到11組淋巴結都可方便清掃。

2結果

全部患者切除食管長約在6cm以上，近端胃切除80例，全胃切除11例，縱隔淋巴結腫大15例，陽性率16.48%(15/91)。取出幽門上，下淋巴結活檢7例陽性，陽性率7.69%(7/91)。手術后一個月內死亡3例，1例死于肺部感染，1例死于肺梗死，1例因出現心功能衰竭死亡。

3討論

胃癌的好發部位在以往以胃竇部多見，近年來流行病學調查發現，胃癌的發病部位有向口側移位現象，胃底賁門癌比率增加[1]，如何治療，采用何種術式等成為目前研究的熱點，其中手術徑路的選擇也是一個值得重視的問題。賁門癌發生在食管和胃結合部，淋巴結轉移較為復雜，包括腹腔方向和胸腔方向[2]，胃底體癌亦有較高的縱隔淋巴結轉移率，因此，淋巴結清掃包括腹腔和胸腔兩個部位。本組經左胸低位切口徑路手術的病例中，食管旁淋巴結轉移率為16.48%,說明下縱隔淋巴結清掃的重要性。其次，胃底賁門癌向上容易侵犯腹段食管。賁門癌向下可侵及胃小彎垂直部，胰尾及脾門，向幽門上、下淋巴結轉移，本組轉移率為7.69%。所以，合理的切口選擇應滿足能較好暴露病變、便于切除原發腫瘤，徹底清掃淋巴結，手術安全，并發癥發生率低。經腹部手術雖然創傷相對小，對心肺功能影響小，腹腔術野暴露好，可以徹底清掃腹腔淋巴結，必要時聯合胰體尾、脾切除方便。但它有局限性：(1)不能徹底清除下縱隔淋巴結，手術存在根治不徹底的可能，如本組下縱隔淋巴結轉移率為16.28%。(2)當腫瘤侵犯食管下段或膈肌時，給腫瘤切除造成很大的難度，切除食管長度有限，容易發生食管切緣癌細胞殘留。文獻報道經腹胃底賁門癌手術食管切緣癌細胞殘留率為5%[3];經胸腹聯合切口能良好顯露，有利于腫瘤的根治性切除，不論行全胃或聯合臟器切除，還是食管下段切除，均在直視下操作。也容易清掃下縱隔淋巴結和腹腔淋巴結。

但其手術創傷大，術后并發癥多，恢復時間長;經左胸低位切口有以下優點：(1)切口位置較傳統的經左胸第六肋床或第六肋間低兩個肋間，此切口縱隔和腹腔顯露良好，自賁門向上可方便游離食管約15cm，亦有利于清掃下縱隔淋巴結。傳統的第六肋間游離脾門時，由于暴露困難常常導致脾臟撕裂出血，而被迫行脾切除;全胃切除和空腸代胃重建操作困難;更無法清掃幽門區淋巴結。而左胸低位切口便于腫瘤的根治性切除，包括全胃切除和聯合胰體尾脾切除，空腸代胃重建，以及胃周1-11組淋巴結的清掃都變得簡單易行。(2)低位切口所涉及的肌肉組織，主要有背闊肌、前鋸肌、肋間肌和豎脊肌,經此切口開胸切斷背闊肌時在其起始部位，肌腹扁而薄。前鋸肌的下緣附著于第九肋骨的表面，不切斷肌束，將其自肋骨表面由下而上掀起即可顯露肋間。豎脊肌不用切斷并不影響切口暴露,肋間肌在其肋骨上緣附著處切開。目的是盡量減免損傷，減少出血、減輕術后疼痛，有利于患者的康復。(3)經我們觀察低位開胸對心肺功能的影響較小，胸管留置時間短，平均3.5d即可拔除。無一例胸腔感染。并不象以往文獻報道的手術較復雜，對病人呼吸循環系統影響較大。所以，除高齡、心肺功能不全者應慎重之外，其余患者都能耐受。

我們認為經左胸低位切口手術治療胃底賁門癌，術野暴露充分，手術創傷小、出血少、腫瘤易于根治性切除、術后并發癥少、術后康復時間短，是一種良好的手術路徑，值得進一步推廣。

【參考文獻】

[1]VincentT,DeVitaJrSamueletHellman,etal.Cancerprinciplesandpracticeofoncology[M].5thEdition.USA:Publishedbylippicott-Raven,1997:1056-1089.

[3]李鑒，張汝剛，張大為，等.賁門腺癌淋巴結轉移及分站的COX模型多因素分析[J].中華腫瘤雜志，1999，20(1)：54-56.

[5]高宗禮，陳海泉，林擎天.賁門癌手術入路的選擇[J].臨床外科雜志，2005，13(5)：328-329.