探究散瞳藥在白內障超聲乳化術前藥效表現論文

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【摘要】目的：比較國產散瞳藥卓比安與進口散瞳藥美多麗在老年性白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術前及術中的散瞳效果。方法：患者200例術前1d隨機分為兩組,每組各100例：試驗組為卓比安組和對照組美多麗組。點眼前測量兩組雙側瞳孔大小并記錄，共3次點藥，每隔5min1次，點藥結束后15，20，25min觀察并記錄瞳孔直徑大小，及瞳孔開始回縮時間。卓比安組和美多麗組于術前1h點藥3次，每次間隔5min，白內障超聲乳化術中,觀察并記錄術前，注入黏彈劑后，超聲乳化完成后瞳孔直徑及有效超聲乳化時間,并進行統計學比較。結果：卓比安組與美多麗組術前1d間隔5min3次點藥，于點藥結束后20min左右均能達到最大瞳孔直徑，且兩組最大瞳孔直徑無統計學差異;卓比安組與美多麗組瞳孔開始回縮時間(h)分別為2.49±0.75h與2.85±0.74h,且兩者有統計學差異。超聲乳化過程中國產散瞳藥卓比安與美多麗維持散瞳效果相同。結論：國產散瞳藥卓比安組與進口散瞳藥美多麗組相比術前與術中散瞳效果無統計學差異，但術前瞳孔維持最大直徑時間(h)卓比安組要比美多麗時間短，且兩者有統計學差異。

【關鍵詞】美多麗;卓比安;散瞳;白內障;超聲乳化

白內障超聲乳化聯合人工晶狀體(IOL)植入術是目前白內障患者恢復視力的最佳手術方式。它具有切口小，手術時間短，術后散光度數小、視力恢復快、對眼組織損傷小，患者感覺舒適的優點[1]。手術的成功除了有賴于術者良好的手術操作技巧外，術前散瞳是術前準備的一項重要環節[2]。術前散瞳效果和術中散瞳效果維持直接影響到醫生的手術操作、手術時間和手術質量。所以散瞳準備成為手術成功一個重要的因素。目前臨床常用的散瞳藥物是日本參天制藥株式會社生產的復方托吡卡胺滴眼液——美多麗，其規格為10mL含托吡卡胺50mg，鹽酸去氧腎上腺素50mg，其藥理作用為托吡卡胺具有阿托品樣的抗膽堿作用，藥物吸收后可引起散瞳及調節麻痹。鹽酸去氧腎上腺素具有交感胺作用，表現為散瞳及局部血管收縮。臨床應用于診斷及治療為目的的散瞳和調節麻痹，其散瞳效果已被證實，已在廣大醫院臨床應用。卓比安是中國興齊藥業生產的復方托吡卡胺滴眼液，其規格為5mL含托吡卡胺25mg，鹽酸去氧腎上腺素25mg，藥理作用與美多麗相同。為評價國產散瞳藥在白內障超聲乳化術前準備及術中散瞳效果。我們采用隨機對照方法進行對比，現將結果報告如下職稱論文。

1對象和方法

1.1對象

選擇200908/200912在我院進行白內障超聲乳化聯合IOL植入術的老年性白內障病例200例200眼，其中男83例，女117例，年齡53～82(平均67)歲。排除糖尿病、葡萄膜炎、高度近視眼、青光眼等影響散瞳效果的病例。術前1d隨機分為兩組：試驗組卓比安組，其中男38眼，女62眼，平均年齡65.89±9.94歲;對照組美多麗組，其中男45眼，女55眼，平均年齡66.86±9.32歲。卓比安組與美多麗組患者核硬度(按照LOCSIII晶狀體核分級法)Ⅱ級分別有44眼、48眼，Ⅲ級分別有33眼、31眼，Ⅳ級分別有23眼、21眼。兩組間平均年齡、性別、核硬度均無統計學差異。散瞳劑：(1)參天藥物株式會社生產的10mL美多麗水性滴眼液，藥物成分為含50mg托吡卡胺以及50mg鹽酸去氧腎上腺素。(2)沈陽興齊制藥有限公司生產的5mL卓比安滴眼液，藥物成分為含25mg托吡卡胺以及25mg鹽酸去氧腎上腺素。

1.2方法

滴眼藥水前護理人員清潔雙手，把滴眼液從瓶內擠出數滴沖洗瓶口。向患者做好解釋工作以取得其良好配合后開始點藥?；颊呷∨P位，頭略向后仰，先用棉簽擦去分泌物，護理人員用左手拇指和食指將患者上下眼瞼輕輕撐開，充分暴露下結膜囊，囑患者眼向上注視，右手持眼藥瓶呈45°，距眼睛約1.5～2cm滴入結膜囊下穹隆內，然后輕提上眼瞼，使整個結膜囊內充盈眼藥水，壓迫淚囊區2～3min，囑患者安靜閉眼3～5min。滴眼藥水時,護理人員動作要穩、輕,不可觸及眼瞼或睫毛,防止污染。滴眼藥水時應避免將眼藥水直接滴在角膜上,因角膜感覺靈敏,受藥液刺激會引起反射性閉眼,將藥液排擠出眼外,達不到散瞳目的[3]。以上操作均由同一護理人員進行。200例患者術前1d隨機分為兩組,每組各100例：試驗組為卓比安組和對照組美多麗組。共3次點藥，每隔5min1次，點藥結束后15，20，25min觀察并記錄瞳孔直徑大小及瞳孔開始回縮時間。由同一醫務人員采用1mm刻度尺有瞳孔大小形狀的Haab氏專用瞳孔測量計,在普通外界照明環境下測量瞳孔大小。根據術前散瞳藥物不同，卓比安組和美多麗組于術前1h點藥3次，每次間隔5min，白內障超聲乳化術中，觀察并記錄術前、注入黏彈劑后、超聲乳化完成后的瞳孔直徑，并進行統計學比較。用眼科專用圓規進行測量瞳孔直徑，并記錄總手術時間及有效超聲乳化時間。白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術由同一白內障醫師操作。用愛爾卡因表面麻醉后用圓規測量術前瞳孔直徑，于11∶00位透明角膜用3.0mm穿刺刀作切口進入前房，注入透明質酸鈉(愛維)后再次測量瞳孔直徑，用截囊針作直徑約5.5～6mm左右連續環形撕囊，行水分離、水分層后,乳化晶狀體核，I/A系統抽吸皮質,囊袋內注入黏彈劑，用專用推注器將人工晶狀體植入囊袋內，吸出黏彈劑重建前房，層間水化透明角膜切口，測量術畢時瞳孔直徑，結膜囊點可樂必妥抗生素,涂典必殊眼膏，包扎術眼。術后沒有出現嚴重的角膜水腫、后囊膜破裂等并發癥。統計學分析：采用SPSS16.0統計軟件包行組間t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。表1術前1d兩組散瞳效果比較表2晶狀體核硬度Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ級時超聲乳化術中兩組散瞳維持效果比較

2結果

術前1d試驗組卓比安組和對照組美多麗組，測量散瞳前瞳孔直徑后共3次點藥，每隔5min1次，點藥結束后15，20，25min觀察發現兩組3次點藥結束后15min與20min相比瞳孔直徑有統計學差異(P<0.05)，表明點藥結束后15min瞳孔直徑未達到最大值，點藥結束20min與25min后相比瞳孔直徑無統計學差異，表明點藥結束后20min時瞳孔直徑達到最大值。卓比安組與美多麗組相比瞳孔達到最大值時間與最大直徑大小均無統計學差異;散大至最大瞳孔直徑后觀察并記錄瞳孔開始回縮時間發現卓比安組要比美多麗組瞳孔維持最大直徑時間短，且兩組有統計學差異(P<0.05,表1)。

白內障超聲乳化手術中由于局部麻醉刺激及手術顯微鏡強光、手術操作等刺激會發生瞳孔括約肌縮小，且晶狀體核硬度越大，超聲乳化時間越長，總手術時間就越長。勢必會影響手術中瞳孔維持效果，為排除超聲乳化時間對實驗的影響，術前散大瞳孔后，在裂隙燈下直接對照LOCSIII晶狀體核混濁分級標準照片將白內障患者晶狀體核分為Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ級核[4]。相同核硬度下，卓比安與美多麗相比：兩組術前瞳孔直徑，有效超聲乳化時間，總手術時間無統計學差異，注入黏彈劑后瞳孔增大0.5mm左右，術中瞳孔直徑均可維持7mm左右，術后兩組瞳孔直徑大小也無統計學差異(表2)。

3討論

隨著人們生活水平的提高，社會的進步，越來越多的老年白內障患者要求進行白內障手術，選擇合適的散瞳方法和術前開始散瞳時間，可大大提高工作效率，為手術做好準備。臨床常用復方托吡卡咹滴眼液(組分含托吡卡咹和鹽酸去甲腎上腺素)，因單用托比卡胺散瞳直徑難以達到手術需要，尤其當患者合并糖尿病時更難以散大[5]。試驗組和對照組兩組點眼間隔5min1次共3次點藥使其充分發揮最大散瞳作用[6]，于點藥結束后20min左右瞳孔可達到最大直徑，達到最大直徑后2h左右瞳孔開始回縮，但由于個體差異性較大，不同個體對散瞳劑敏感程度差異大，瞳孔達到最大時間在15～35min之間，瞳孔開始回縮時間在1.5～4h之間，為使瞳孔充分散大，并保證手術過程在瞳孔散大維持范圍內，我們采取術前1h開始散瞳[7]，由病房護理人員做好術前準備后接入手術室等待30min后開始手術，從而縮短在手術室等待時間，以減輕患者的心理負擔以免產生緊張焦慮甚至恐懼的心理，致使血壓升高加大手術的風險，影響手術效果。我們同時對52例糖尿病患者進行觀察，其中25例患者用美多麗進行散瞳，27例用卓比安進行散瞳，兩組間年齡性別均無統計學意義。同樣間隔5min1次共3次點藥，研究發現對于糖尿病患者，于點藥結束后20min左右瞳孔可達到最大直徑，美多麗組達到最大直徑為6.68±0.56mm，卓比安組達到最大直徑為6.72±0.72mm，兩組間無統計學意義，但均比非糖尿病老年性白內障患者達到的最大直徑小，且有統計學意義。近10a來，隨著白內障手術總體水平提高及手術方法不斷創新和改進，與白內障手術有關的儀器設備有了相當大的發展，本實驗研究超聲乳化儀為ALCON公司的INFINIT超聲乳化系統。白內障超聲乳化人工晶狀體植入術要求術前瞳孔充分散大，手術過程中瞳孔需維持在7mm以上，以利于術者進行手術。穿刺刀進入前房后，由于房水的涌出，眼內壓下降導致瞳孔縮小，為滿足手術中瞳孔需要注入透明質酸鈉重建前房，瞳孔直徑在注入黏彈劑后比術前擴大0.5mm，維持在7～8mm以滿足撕囊的瞳孔要求。超聲乳化過程中，晶狀體核硬度越大，超聲乳化時間越長，總手術時間就越長，這就需要散瞳藥瞳孔散大狀態維持時間要足夠長，抗手術刺激能力要強。如果瞳孔過小不利于術中手術醫師順利撕囊、超聲乳化、沖洗皮質、植入人工晶狀體，且并發癥發生率高，容易引起虹膜損傷[8]、瞳孔括約肌撕裂，嚴重者可引起出血及后囊破裂，甚至使手術失敗。術前的散瞳效果是手術成功的關鍵因素。選擇何種散瞳劑取決于藥物的散瞳作用是否可靠，散瞳的維持時間能否滿足手術的需要，使用的方法是否簡便易行，還要考慮是否有不利于手術進行的其他作用乃至不良反應的發生，同時還要考慮經濟因素，以減輕患者經濟負擔。

卓比安滴眼液為沈陽興齊制藥公司生產的5mL散瞳滴眼液，其藥物成分是含有25mg托吡咔胺以及25mg鹽酸去氧腎上腺素的無色至微黃色澄明水性滴眼液。其藥理作用為托吡卡胺具有阿托品樣的抗膽堿作用，藥物吸收后可引起散瞳及調節麻痹。鹽酸去氧腎上腺素具有交感胺作用，表現為散瞳及局部血管收縮。其不良反應有休克、過敏樣癥狀等，在實驗進程中卓比安組與美多麗組兩組患者點藥后除主訴刺激感外無其他嚴重不良反應。對200例老年性白內障患者進行隨機對照實驗，以進口散瞳滴眼液美多麗為對照組，評價沈陽興齊制藥公司生產的卓比安散瞳滴眼液在白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術前及術中散瞳效果。兩組術前間隔5min3次點藥結束后20min后瞳孔直徑均能達到最大值。卓比安組與美多麗組相比瞳孔達到最大值時間與最大直徑大小無統計學差異;散大至最大瞳孔直徑后觀察并記錄瞳孔開始回縮時間發現卓比安組要比美多麗組瞳孔維持最大直徑時間短，且兩組有統計學差異(P<0.05)。白內障超聲乳化手術中，相同核硬度下，卓比安與美多麗相比：兩組術前瞳孔直徑，超聲乳化時間，總手術時間無統計學差異，注入黏彈劑后瞳孔增大0.5mm左右，術中及術后兩組瞳孔直徑大小也無統計學差異。

以上結論說明國產散瞳藥卓比安與美多麗相比，術前散瞳效果及術中抗手術干擾維持散瞳效果無統計學差異，且國產散瞳藥價格低廉，應在廣大醫院推廣應用。

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