探索新醫改視角下鄉鎮醫防分設的政策動向

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[關鍵詞]新醫改醫防分設公共衛生政策去向

[摘要]在新醫改情境下，鄉鎮衛生機構“醫防分設”模式與政府“重點在每個鄉鎮辦好一所衛生院”的基本制度設計的體制沖突，再次引起對其政策去向的思考。“醫防分設”模式運行后，農村三級服務網絡結構和相關領域功能都發生了變化，并使衛生體制形成一些明顯的特征。其與新醫改精神的對接，可有不同的政策方案組合。以現存體制特征和政策優勢為起點，從理論層面理解“政府辦好一所衛生院”的理由，并考慮眾多的影響因素，可能更有助于定性推導“醫防分設”模式政策終止、調整或延續的政策去向。

鄉鎮衛生機構“醫防分設”模式，主要是針對當時“醫防一體”模式積重難返的現狀，提出的一種改制模式。這種模式以由政府辦鄉鎮的公共衛生機構承擔預防保健和管理職能，和以民營化的鄉鎮醫院提供醫療服務為特征。醫改大討論已從人們的視線淡出，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中重申政府應“在每個鄉鎮辦好一所衛生院”。在新一輪醫改情境下，“醫防分設”表現出的體制沖突，又重新擺在決策者的面前。本文以曾被評論為找到“政府”和“市場”最佳接合點，是實現衛生服務“帕累托最優”可能途徑的**省市“醫防分設”實驗模式為案例，對其“醫防分設”模式實施過程進行調查回顧，分析運行后衛生系統結構和功能的演變，以及運行多年后形成的體制特征，并討論在新一輪醫改情境下，“醫防分設”模式可能的去向。

一、**“醫防分設”實驗模式簡述

市為**省**地區的縣級市，現轄19個鎮、2個經濟開發區、333個行政村，面積1477km2擴，總人口140.92萬人。2001年，由于當時面臨鄉鎮衛生院生存和發展危機，**市和所轄各市(縣)政府醞釀實施農村衛生服務體系改革。改制之初，市堅持“衛生防疫不能賣”，“政府的衛生管理職能不能賣”，優先考慮公共衛生的理念，采取政府辦鄉鎮衛生所后，再將衛生院民營化的“醫防分設”的方案，制定了《市鄉鎮防保體制改革的方案》、《鄉鎮醫療機構產權制度改革實施辦法》、鄉鎮衛生所《首批工作人員競爭上崗辦法》等配套辦法。各鄉鎮衛生所2001年7月起正式對外辦公，衛生院改制從2001年底開始，到2005年底全面完成。改制后，形成地理位置呈三角形的市立醫院和兩所公立中心衛生院，與47所民營鄉鎮醫院共存的醫療服務格局。鄉鎮衛生機構則表現為公立衛生所和民營鄉鎮醫院的“醫防分設”模式。

改革后，政府加大對公共衛生事業的投人力度，醫院民營化后衛生資源也迅速增加。政府工作重心向公共衛生、網底建設、醫療市場監管、醫防整合和新農合制度建設轉移，同時以發展社區衛生服務的主體思路建設農村衛生服務體系，形成了獨具“醫防分設”特征的宏觀衛生管制體系。

的實驗模式，從以優先考慮公共衛生為起點，到以整合建設農村社區衛生服務為主體思路，總體上體現了在市場改革背景下較為穩妥和清晰的改革思路，做法和經驗曾受到社會的關注，國內陳家應等學者，也對包括樣本縣在內的、以設立獨立衛生所為特征的**市衛生服務體系做過研究。

二、醫防分設后的衛生體制特征

“醫防分設”對農村衛生服務網絡中樞一鄉鎮衛生院的改革，使原農村衛生服務三級網的結構關系發生了變化，運行數年后相關領域的功能也由此發生了一系列演變。這些演變也使“醫防分設”模式較“醫防合一”模式，在衛生系統體制特征方面具有了一些明顯的差異。

2.1農村衛生服務網絡結構變化中樞的變化使原先的三級網演變成兩張網：即以“市級醫院一民營鄉鎮醫院一村級衛生機構”為層級的“醫療服務網”和以“市級公共衛生機構一鄉鎮衛生所一村級衛生機構”為層級的“預防保健網”。在預防保健網絡，形成一個從市衛生局經公共衛生機構，由鄉鎮衛生所(衛生監督分所)向外部延伸的監管體系，縣鄉村三級的垂直關系明晰。而在醫療服務網內，各市場主體相互獨立，關系模糊。衛生所與民營醫院表現為監管和整合關系。

2.2相關領域功能的演化改制后，政府將對原鄉鎮衛生院的整體投人，全部投人分設后的衛生所，保障了衛生所運行的事業費。市2000年投人于全市鄉鎮衛生院的事業費為420萬元，而2009年投人衛生所531.51萬元。衛生所不僅承擔預防、保健職能，而且承擔政府賦予的各種管理職能。分設的衛生所使三級網中的樞紐功能得到恢復，關聯重建，新的網絡結構關系激活。

改制后的鄉鎮醫院均注冊為民營非營利醫院，定位仍是基本醫療服務，均為合作醫療定點機構。民營化的醫院利益訴求空間增加，紛紛增加投人。改制前，2000年全市鄉鎮衛生院萬元以上醫療設備497臺，2009年民營鄉鎮醫院達11505臺，增長22倍。民營醫院在提高服務效率同時，發展更高層次的服務，服務能力超過原鄉鎮衛生院的定位。

在鄉鎮衛生院已民營化的狀況下，市以整合的思路，突破體制性障礙，建設農村社區衛生服務體系。依托鎮衛生所和轄區公立或民營醫療機構組建社區衛生服務中心。2003一2006年，整合建成社區衛生服務中心為22家。獨立設置的衛生所以更多的精力，致力對村級衛生組織的恢復與建設，以“六位一體”為理念建設高于村衛生室標準的社區衛生服務站，網底得到全面升級。

政府通過工商、稅務、物價等部門和衛生系統監管體系，努力實現醫療市場等領域的監管。2009年經由鄉鎮協辦的衛生行政執法立案數達490起。衛生所在醫療市場監管中扮演了重要角色。

2.3“醫防分設”模式運行數年后衛生體制特征網絡結構關系和功能的演化，使“醫防分設”模式運行數年后的衛生系統體制特征，與“醫防合一”時相比有明顯差異：政府辦衛生所使政府主導公共衛生易于體現；醫院民營化的體制使醫療服務的提供更具效率；政府更有精力致力于網底建設，在衛生服務提供上通過整合和購買服務得以實現；在政府的宏觀管理上則需要強有力的管制。這些特征顯示，在“醫防分設”模式下，政府主導公共衛生更有利于公共衛生均等化目標的實現，而通過整合、購買方式提供醫療服務，可能更是一種有效途徑，體現了政府與市場，公平與效率的結合，有一種走有管理的市場化道路的傾向。

三、“醫防分設”模式的去向討論

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中“堅持公立醫療機構為主導的辦醫原則”，“政府要重點在每個鄉鎮辦好一所鄉鎮衛生院”制度設計要求，與現實存在的“醫防分設”模式發生體制沖突。在新醫改的政策情境下，如何對接有不同的方案組合。現從現行體制出發，在理念上定性推導，對可能會有的不同的政策選擇進行探討。

3.1政策方案的不同組合單純從是否對接總體制度設計，可以有不同的政策方案。

3.1.1政策終止回購民營醫院，撤并鄉鎮衛生所，重建鄉鎮衛生院或建設社區衛生服務中心，體制復舊。這種方案需要政府足夠的財力和決心，同時要付出數年改革的學習成本和積沉成本，已有的政策優勢可能會喪失，原有的政策問題可能會重現。體制復舊的代價巨大，但它可以一勞永逸地解決體制沖突問題。

3.1.2政策調整保持現行模式，控股或租賃民營醫院，實現對民營醫院的介人干預。這是一種一廂情愿的設想，實際運作幾乎不可能。

3.1.3政策調整保持現行模式，政府增辦基本醫療服務，組建社區衛生服務中心。這類似建一個小的公立體系。政府付出的財力相對較少，但能實現體制上的對接，同時保持原有政策優勢。

3.1.4政策延續放棄體制上的對接，實踐有管理的市場的市場化道路。這條道路，管制將成為關鍵，而購買服務成為整合的基本形式。

3.2不同政策去向的選擇制度變遷的一個重要特征是路徑依賴；同時，政策去向必須以政策效果為前提。所以，討論政策去向必須在判斷現行政策優劣的基礎上，以現體制為起點，推導新醫改情境下的可能的改革延伸思路。

政府辦好鄉鎮衛生院的理由，首先應該是政府對公共衛生的責任。“醫防分設”從實施的必要性探討，到初步效果的評析，正是體現在政府對公共衛生的責任上，有其獨到的政策優勢。從保持這種政策優勢角度，“醫防分設”模式具有政策延續的理由。

對“醫防分設”模式質疑，可能便是民營化醫院基本醫療的提供。公立醫院的兩個歷史責任之一，就是保證群眾醫療服務的經濟可及。政府必須辦衛生院以提供低廉醫療衛生服務，制衡民營醫院。民營醫院又分為營利和非營利兩類，理論上而言，公立醫院和民營非營利醫院可以歸人一類。非營利醫院和公立醫院只是投資主體不同，而它們在運作模式上是類似的，都有提供低廉醫療衛生服務的責任，同時對營利性醫院醫療費用起到制衡作用。所以，如果通過一定手段達到使非營利醫院保證提供低廉醫療衛生服務的目的，那么即使沒有公立的鄉鎮衛生院，這種模式顯然也能存在，而使政策延續。

現實的問題可能是醫防分設模式已經實施數年，已經形成了民營化的格局。當地從政策磨合到形成秩序，已經付出了相當的學習成本，形成了不同于“醫防合一”的衛生系統運行的宏觀管理體系。在這種情況下，政府辦好衛生院，顯然是與全國其他地區鄉鎮衛生院的現實背景是有區別的，而且所面臨的政策問題也已不一樣，新的政策問題可能是醫療服務的管制問題。wWw.gWyoO

走有管理的市場化道路，在理論上是可以成立的，但在現階段實踐中同樣面臨挑戰和風險。一方面，目前我國還沒有建立起對民營非營利性質醫院的監管機制，另一方面，通過契約手段購買服務，形成與民營醫院的合作，存在不確定性的風險。如果政府有足夠的信心和把握，這條道路是可以實踐的。而且，這種選擇依賴了原先的路徑，無須付出更多的成本，并能延續已有的政策優勢，雖然在體制層面不能與基本設計原則對接。反之，政策終止或政策調整就成為必然的選擇。

所以，對“醫防分設”模式下一步政策方案的選擇，遠不是非此即彼的判定。科學的態度是應該考慮如何在現實情況的基礎上，以對接新醫改政策精神，考慮社會、經濟、政府信心等影響政策選擇的諸多因素，確定改革延伸的思路，定奪不同的政策去向。