探析高血壓腦出血病患外科診療對(duì)策

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摘要：高血壓是腦出血最常見(jiàn)的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，以合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。各種因素使血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見(jiàn)。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入腦室，血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔；丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，此外可損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。

一次性出血通常在半小時(shí)內(nèi)停止，致命性出血可直接導(dǎo)致死亡。近年來(lái)CT動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)：83%的腦出血在發(fā)病6h內(nèi)仍有血腫增大，17%在6～24h內(nèi)血腫增大，個(gè)別病人2天后仍有增大者。另指出：高血壓性腦出血發(fā)病后繼續(xù)出血的發(fā)生率為52%，24h內(nèi)61.54%。并發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血與血壓、年齡無(wú)關(guān)，而血腫不規(guī)則或出血量多易發(fā)生繼續(xù)出血。

高血壓腦出血預(yù)后不良，以往多采用內(nèi)科治療，一般病死率為50%～60%。近年來(lái)由于CT在臨床上廣泛應(yīng)用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確，隨著顯微外科、立體定向等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)精確性提高，對(duì)腦組織的創(chuàng)傷已大大減少，高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，目前該病趨向于手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料顯示手術(shù)死亡率為3%～51%，外科治療死亡率懸殊與病例選擇等諸多因素有關(guān)。目前對(duì)于手術(shù)治療及其指征的認(rèn)識(shí)逐漸趨于一致。

一、手術(shù)適應(yīng)證

手術(shù)的目的是為了清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破威脅生命的惡性循環(huán)。由于各地對(duì)手術(shù)指征選擇的不同，因此所獲治療效果不相同，目前尚無(wú)法比較。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，綜合以下幾點(diǎn)考慮：（1）意識(shí)狀態(tài)：據(jù)回顧性分析表明：無(wú)意識(shí)障礙者，無(wú)需手術(shù)；有明顯意識(shí)障礙但腦疝不明顯者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科；深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、生命體征趨于衰竭者，用外科治療暫不理想。根據(jù)出血后意識(shí)狀態(tài)，臨床分為五級(jí)，以便記錄比較。五級(jí)為：1級(jí)：清醒或嗜睡，伴有不同程度偏癱及/或失語(yǔ)；2級(jí)：嗜睡或朦朧，伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)；3級(jí)：淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大；4級(jí)：昏迷伴偏癱，瞳孔等大或不等大；5級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直或四肢軟癱，瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大。綜上所述，不論年齡大小及血腫部位的1級(jí)病人，可以進(jìn)行非手術(shù)治療；5級(jí)病人只能進(jìn)行非手術(shù)治療；2、3級(jí)患者中大多數(shù)適宜手術(shù)；3、4級(jí)病人是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證。但是應(yīng)綜合其他因素考慮，如2級(jí)患者出血少，可以先采取內(nèi)科治療。（2）部位：淺部出血應(yīng)考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、小腦出血。腦干出血急性期不考慮手術(shù)。（3）出血量：皮質(zhì)下、殼核出血>25ml，丘腦出血>10ml，小腦出血>10ml，即考慮手術(shù)。（4）病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅速，短時(shí)內(nèi)即進(jìn)入深昏迷，提示出血量大，部位深，預(yù)后差，不適宜手術(shù)。（5）其他：如發(fā)病后血壓過(guò)高（≥26.6/16kPa）、眼底出血、有嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者，術(shù)后恢復(fù)困難，效果差。此外對(duì)于非優(yōu)勢(shì)半球出血可適當(dāng)放寬手術(shù)指征；應(yīng)用甘露醇或甘油果糖注射后癥狀明顯改善應(yīng)作為手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)。另外，手術(shù)前應(yīng)與家屬溝通，了解手術(shù)效果，征得家屬同意。

二、手術(shù)時(shí)機(jī)

按發(fā)病后7h內(nèi)為超早期，8～72h為早期，3天以上為延期。過(guò)去對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇爭(zhēng)論較大，近年來(lái)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇多數(shù)手術(shù)者趨向于早期或超早期（出血后7h內(nèi)），許多研究證明高血壓腦出血常在發(fā)病后20～30min形成血腫，6h后血腫周?chē)l(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周?chē)X組織不可逆損害越重，病死、病殘率越高。Kaneko（1977，1981）等報(bào)道的兩組（38例、100例）超早期（7h內(nèi)）手術(shù)結(jié)果，最有說(shuō)服力，不論從死亡率（7%～7.8%）及預(yù)后恢復(fù)方面（63%生活自理，26%部分自理）均大大優(yōu)于以往報(bào)道。由此可見(jiàn)對(duì)于適宜手術(shù)的病例，應(yīng)該于早期或超早期手術(shù)。超早期手術(shù)是要搶在血腫周?chē)_(kāi)始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死之前手術(shù)減壓以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變所致惡性循環(huán)，提高治愈率及生活質(zhì)量。超早期手術(shù)并不會(huì)增加死亡率。對(duì)于病情穩(wěn)定且發(fā)展緩慢的病例可擇期手術(shù)。

三、手術(shù)方法

3.1鉆孔血腫抽吸引流術(shù)：多在局部麻醉下完成，根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫距離頭皮最近、血腫最大、無(wú)大血管經(jīng)過(guò)的亞區(qū)進(jìn)行標(biāo)記，測(cè)量血腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，然后局部麻醉，顱骨鉆孔，電凝切開(kāi)硬腦膜，用帶針芯的14號(hào)硅膠引流管緩慢向預(yù)定靶點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)入血腫時(shí)多有突破感，達(dá)到預(yù)定深度后拔出針芯，可見(jiàn)部分血腫流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血腫。殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，每日1次，每次10000u，夾管1h后放開(kāi)引流管引流，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，直至血腫<5ml后拔管。

3.2小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)：根據(jù)頭顱CT定位，避開(kāi)Wernicke區(qū)等重要的功能區(qū)，選取血腫最大、最表淺處做長(zhǎng)約3～4cm直切口，乳突撐開(kāi)器撐開(kāi)頭皮，用銑刀做直徑2.5cm左右的小骨窗，瓣?duì)钋虚_(kāi)硬腦膜后翻開(kāi)、固定。選擇相對(duì)無(wú)血管區(qū)非功能區(qū)，用腦針小心穿刺確認(rèn)血腫位置及深度后，在手術(shù)顯微鏡下電凝切開(kāi)2cm左右皮層，自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)皮質(zhì)，不斷調(diào)整顯微鏡視角和患者的頭位(通過(guò)調(diào)整手術(shù)床)，盡量清除血腫并適度止血。此時(shí)腦壓多較低，血腫腔一般不放置引流管，盡量縫合硬腦膜，小骨瓣復(fù)位固定，縫合顳肌及其筋膜、頭皮各層。

3.3大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：(1)基底節(jié)區(qū)腦出血：多選用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，翻開(kāi)肌骨瓣、切開(kāi)硬腦膜后，適度分開(kāi)外側(cè)裂顯露島葉，避開(kāi)重要血管后切開(kāi)島葉皮質(zhì)2cm，顯露血腫；如顱內(nèi)壓力較高，則沿顳中回或顳上回切開(kāi)腦皮質(zhì)2～3cm，顯露血腫，直視下清除血塊并進(jìn)行適當(dāng)止血處理。

血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔一般不放置引流管，縫合硬腦膜，硬膜外放置負(fù)壓引流管一根，肌骨瓣復(fù)位固定，分層縫合頭皮。(2)皮質(zhì)下出血：根據(jù)血腫所在部位開(kāi)顱清除血腫。

(3)如果血腫破入側(cè)腦室，爭(zhēng)取手術(shù)中肉眼徹底清除血腫，并進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮為止。(4)如血腫清除后腦組織塌陷不明顯，則去骨瓣，減張縫合硬腦膜關(guān)顱。

四、術(shù)后處理

與神經(jīng)外科重癥處理相同：（1）監(jiān)測(cè)生命體征。（2）控制血壓，血壓過(guò)低超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限時(shí)，腦血流量將隨腦灌注壓下降呈線形減少，將導(dǎo)致腦缺血梗死。防止過(guò)高造成再出血。（3）控制顱內(nèi)壓增高，減少高顱壓造成的繼發(fā)性損害。（4）預(yù)防和治療并發(fā)癥，保持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理等。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血，當(dāng)病人度過(guò)急性期后，可適當(dāng)給予高壓氧、針灸治療，逐步進(jìn)行語(yǔ)言、肢體功能的康復(fù)性治療。

五、影響手術(shù)結(jié)果的因素

5.1意識(shí)狀態(tài)：術(shù)前意識(shí)障礙的程度、GCS計(jì)分的高低對(duì)手術(shù)效果影響很大。GCS是臨床上手術(shù)指征、估計(jì)病情及預(yù)后的重要指標(biāo)。Lessenhop根據(jù)神志和病情輕重將高血壓腦出血病人分為三型：Ⅰ型：病人神志清楚或嗜睡，內(nèi)外科治療均無(wú)死亡；Ⅱ型：病人嗜睡或木僵，手術(shù)死亡率為8%，內(nèi)科治療死亡率為12%；Ⅲ型：病人昏迷，手術(shù)死亡率為77%，內(nèi)科治療死亡率為100%。另?yè)?jù)報(bào)道：不論幕上出血還是幕下出血GCS≤7分者死亡率比7分以者明顯增高，提示意識(shí)障礙的程度和病情的輕重與預(yù)后密切相關(guān)，故對(duì)發(fā)病后即出現(xiàn)意識(shí)障礙或其進(jìn)行性加重者要盡早手術(shù)治療，方可降低死亡率、提高治愈率。

5.2血腫類(lèi)型及血腫量：高血壓腦出血的分型繁多。馬景監(jiān)根據(jù)出血部位把幕上出血分為淺表型(外囊、殼核及皮層下)、深部型(內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū))、腦室型；幕下出血分為外側(cè)型(小腦半球)、中間型(蚓部和腦干)、混合型(蚓部加小腦半球)。據(jù)統(tǒng)計(jì)幕上深部型死亡率為16.7%，而淺表型死亡率較低，幕下中間型和混合型病死率分別為11.6%和16.7%，外側(cè)型病死率低。血腫破入腦室可明顯增加病死率，影響病人的預(yù)后。王永和等報(bào)告，血腫破入雙側(cè)腦室加Ⅲ、Ⅳ腦室8例，死亡5例，占62.5%。胡家正等報(bào)告腦室引流及尿激酶沖洗治療腦出血破入腦室32例，死亡13例，占40.63%。

血腫量是直接關(guān)系到預(yù)后的重要指標(biāo)之一。血腫量愈大，對(duì)腦組織損傷愈大，手術(shù)效果也愈差。重要部位如橋腦、丘腦、內(nèi)囊等處的血腫，即使很小其手術(shù)效果也不佳，而大腦半球白質(zhì)內(nèi)的血腫即使很大，術(shù)后也能獲得良好的療效。

5.3手術(shù)時(shí)機(jī)：腦出血致死病例多在早期，而早期手術(shù)勢(shì)必帶來(lái)很多不理想的結(jié)局。但是早期需手術(shù)者多說(shuō)明出血猛、出血量大，急需清除血腫減壓，如不處理生存機(jī)會(huì)很少。從挽救生命出發(fā)，外科手術(shù)優(yōu)于內(nèi)科治療。根據(jù)腦出血后一系列病理生理變化，近年來(lái)超早期手術(shù)已被廣大醫(yī)生接受且獲得了較滿意的療效。

5.4其他因素：①發(fā)病年齡與血壓：Mckissock總結(jié)一組病例結(jié)果為有高血壓者手術(shù)死亡率58%。血壓正常者死亡率為35%。車(chē)萬(wàn)民報(bào)告年齡在70歲，血壓在24/12.7kPa以上的病例術(shù)后死亡占80%。②消化道出血：是下丘腦、腦干與邊緣系統(tǒng)嚴(yán)重受損的表現(xiàn)。有人統(tǒng)計(jì)1003例腦出血，合并消化道出血191例(19%)，死亡168例，占80%。③繼續(xù)出血：Joseph(1990)報(bào)告繼續(xù)出血率占研究病人的75%。諸曉凡等報(bào)告對(duì)50例腦出血尸解病例研究，結(jié)果證實(shí)在腦出血死亡病例中，繼續(xù)出血約占52%，因此認(rèn)為高血壓腦出血繼續(xù)出血是導(dǎo)致病人死亡的重要因素。④全身綜合情況：高血壓合并有心、肺、肝、腎功能障礙者手術(shù)效果不佳，合并糖尿病者手術(shù)危險(xiǎn)性更大，多臟器功能衰竭(MultipleOrganFailure,MOF)嚴(yán)重影響高血壓腦出血的預(yù)后，病死率極高。

綜上所述，高血壓腦出血的手術(shù)治療已成為了一種趨勢(shì)。高血壓腦出血手術(shù)預(yù)后與出血類(lèi)型、出血量、有無(wú)穿破腦室和繼續(xù)出血、發(fā)病年齡、意識(shí)狀態(tài)、血壓水平、有無(wú)重要器官疾患，有無(wú)并發(fā)癥等因素有關(guān)。只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法、防治各種并發(fā)癥，就能提高手術(shù)的成功率，從而提高高血壓腦出血病人的生存率和生存質(zhì)量。

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