小議痛風的防治進展綜述

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摘要：痛風(Gout)是由于嘌呤代謝紊亂造成血尿酸水平過高，和/或尿酸排泄減少而導致尿酸鹽沉積伴組織損傷的一組疾病。臨床表現主要有高尿酸血癥、急、慢性關節炎、腎功能不全、腎結石等，但大多數人是因為發生急性關節炎才發現。目前急性痛風性關節炎的診斷多參照1997年美國風濕協會制定的分類標準［1］而定。我國高尿酸血癥的診斷標準一般以1980年全國正常人血尿酸調查均值，男≥420μmol/L，女≥360μmol/L。

關鍵詞：痛風；尿酸；治療

近幾年來，國內外痛風患病率逐年增加為0.84%，人口普查發病率約占9.6%［2，3］。目前發病較前年齡更小，病情嚴重性越重［4］。其增高可能與下列因素有關：（1）某些疾病如：肥胖，代謝綜合征，胰島素抵抗、高血壓、器官移植等。（2）某些藥物的使用會提升血尿酸水平。如：利尿劑，脫水劑、低劑量水楊酸的使用。（3）普查面比以前更深入，或高發地區人口向低發地區移民增多等因素。（4）部分病人就診太晚，已存在腎功能不全，尤其終末期腎病使血尿酸排除減少，生成增加，使痛風變得更加難治［5］。有人證明血尿酸水平與以后痛風發生率和首次發作的年齡之間均有直接關系［6］。目前痛風尚無根治辦法，現行治療的目的是及時控制痛風關節炎急性發作并降低尿酸水平，以預防尿酸鹽沉積導致關節破壞及腎臟損害，本文綜述了近年痛風防治的主要概況。

1預防為主

1.1控制痛風，首先是每日的身體鍛煉和控制體重在60多個臨床試驗基礎上［6］，1項前瞻性研究觀察了50000名男性12年，觀察中有730例新發病例。后者僅有痛風石或尿酸鹽結晶。從飲食角度研究提示：紅肉類飲食會增加痛風的風險，不能作為健康飲食。但日常1-2樣菜品并不會增加痛風的風險，可能是因為低脂攝入的結果。魚是一種重要的食物，可以增加痛風的風險。但很多前瞻性研究認為它有較強的心臟保護作用。如果確實需要，可以將魚油作為代替品，因為它不含嘌呤。堅果、豆類、和富含嘌呤的蔬菜，盡管它們能增加痛風的風險，但發現它們對痛風的發作并無影響。同時還因為它們對防病有益，如降低糖尿病、心血管疾病和某些癌癥的風險，綜合考慮可以放開食用。最近有人認為維生素C能增加尿酸鹽性痛風的發生，同時也能降低尿酸鹽的水平，總的認為每天在0.5克的用量是安全的。

酒精攝入與高尿酸血癥相關，并可誘發急性痛風性關節炎。研究證明［7］，乙醇代謝能使乳酸濃度增加，乳酸可抑制腎小管分泌尿酸，降低尿酸的排泄。同時乙醇能促進腺嘌呤核苷酸加速分解，使尿酸合成增加。啤酒是增加痛風風險的重要物質，但通過對酒量的隨訪，發現每天1小杯白酒不會增加痛風的風險［6］。如果患者需要心血管保護作用，可以適量飲白酒。

1.2痛風并發疾病的控制

在CARDIA研究［8］中發現：幾乎所有的代謝綜合征病人都并發高尿酸血癥。并發高尿酸血癥代謝綜合征病人的體重指素（BMI）,空腹胰島素水平、甘油三酯水平明顯增高，高密度脂蛋白明顯降低。1項由13位病員為對象的開放的非雙盲對照組的試驗表明［9］：降低熱量和膽固醇，提高蛋白質、不飽和脂肪酸含量飲食后將平均體重降低7.7Kg,血尿酸由平均9.6mg/dl（566μmol/L）降至7.9mg/dl（465μmol/L）,發病率由2.1%降至0.6%。可能長期以來提倡痛風患者低嘌呤、低蛋白飲食，但低嘌呤飲食往往為高碳水化合物和飽和脂肪酸，能降低機體對胰島素敏感性，不利于尿酸的排泄。長時間痛風與胰島素抵抗呈惡性循環。因此肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病必須首先控制基礎疾病。MRFIT研究［10］結果提示痛風病員心肌梗塞的風險增加26%，高尿酸血癥增加11%的風險。因此心臟病、高血壓等患者要嚴格控制原發病。腎功能不全、腎結石等與高尿酸血癥可互為因果。必須盡早對因治療這些疾病。

1.3避免使用影響尿酸排泄的藥物

某些利尿藥、脫水劑，特別是噻嗪類，雖然其利尿作用可促進尿酸的排泄，但同時也減少了腎小管對尿酸的分泌，最終導致血尿酸的升高。早有研究［11］顯示血管緊張素受體抑制劑氯沙坦可抑制尿酸鹽/陰離子交換,促進尿酸的排泄，降低血尿酸水平。當與雙氫克尿噻合用時，可緩解雙氫尿噻的尿酸潴留作用。阿司匹林對腎臟排尿酸的作用具有劑量相關效應，即在小劑量抑制尿酸鹽從腎小管分泌，使血尿酸水平增加，在大劑量時（大于3g/d）抑制腎小管對尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄。研究表明［12］，無腎臟疾患的老年人服藥用阿司匹林75mg/d一周后腎功能和尿酸代謝即有明顯改變，尿酸排泄減少。但當劑量增加至150mg/d和325mg/d后，尿酸排泄逐漸恢復到接近原始水平。目前小劑量阿司匹林的應用非常普遍，應引起痛風患者的注意。接受器官移植患者應用環孢素可抑制腎小管分泌尿酸，使腎臟對其清除減少而引起高尿酸血癥，而利尿藥物的應用及伴隨的腎功能受損或聯合非甾體類抗炎藥（NSAID），也能促進患者的高尿酸血癥的產生。其他抑制尿酸排泄的藥物還有青霉素，維生素B1，維生素B12，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，煙酸，左旋多巴等均應盡量避免使用。

2急性痛風的治療

2.1秋水仙堿為急性痛風的一線用藥

痛風急性發作的24小時內服用秋水仙堿療效最好，24小時后療效降低。秋水仙堿可發生嚴重的不良反應，如骨髓抑制，腎功能衰竭，脫發，彌漫性血管內凝血，肝壞死，癲癇發作，甚至死亡，應用時必須慎重。大多數患者在臨床完全緩解之前出現惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，由于有效劑量和中毒劑量相近，則限制了該藥的廣泛應用。

2.2非甾體類抗炎鎮痛藥（Nonsteroidalantiinflammatorydrugs）

NSAID成為治療急性痛風性關節炎的主要藥物。可選用其中任何一種，禁止同時服用兩種或多種NSAID。否則療效不增加，而不良反應增加。一旦癥狀減輕即逐漸減量，57天停用。

2.3當上述藥物無效或產生不良反應時，可考慮使用腎上腺糖皮質激素。如強地松，起始劑量為0.5～1mg/Kg，3～7天后迅速減量或停用，療程不超過2周。對單個或兩個關節受累的急性痛風性關節炎患者，關節腔內注射皮質類固醇可以緩解其癥狀。對NSAID禁忌或無效的多關節炎患者，亦可輔助性關節腔內注射糖皮質類固醇。

2.4大多數患者在器官移植后需要用小劑量潑尼松維持治療，這些患者一旦出現急性痛風性關節炎，可將潑尼松增加至0.5～1mg/(Kg·d)維持3～7天后逐漸減量，至2周停止。

值得注意的是:降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛治療急性關節炎的作用，而且還會因不正確使用血尿酸下降過快，促使關節內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應或關節炎遷移，故在痛風性關節炎的急性期不宜使用。

3間歇期及慢性期的治療

經過飲食和體重控制,血尿酸水平仍在410～470μmol/L以上;痛風性關節炎每年發作2次以上;有腎結石及腎功能不全的患者需考慮降尿酸治療。用藥后能使血尿酸維持正常或接近正常,可以防止痛風的急性發作,防止痛風石形成,減輕腎功能損害。但在急性期應用可能會動員尿酸入血，誘致急性痛風性關節炎的發作，須慎重。

降低尿酸水平的藥物有兩類：促進尿酸排泄（苯溴馬龍，丙磺舒，苯磺唑酮）和抑制尿酸生成（別嘌呤醇）的藥物。選用原則：根據腎功能及24小時尿酸排出量決定。腎功能損害者，24小時尿酸排出量<600mg，用排尿酸藥會造成尿酸鹽結石，加重腎損害，故應選用抑制尿酸生成藥物。血尿酸增高明顯、或痛風石大量沉積者，可以兩者合用。可以盡快降低尿酸，使痛風石消退。無論是選用排尿酸藥還是抑制血尿酸生成藥，用藥劑量都可采用小劑量逐漸增量法，這樣既可以避免大量尿酸鹽在腎小管及間質沉積，引起急性尿酸性腎病；又可以避免血尿酸水平急劇下降而誘發痛風性關節炎的發作。小劑量遞增法還有利于發現藥物不良反應。排尿酸的藥物使用要同時加用碳酸氫鈉堿化尿液，并多飲水使每天尿量維持在2000ml以上，以利尿酸排泄。

別嘌呤醇被公認耐受性好，其生物利用度>60%，但有大約5%引起尿酸鹽增加。其副作用嚴重的可以導致重癥皮炎、間質性腎炎、脈管炎等致死性疾病。在腎功能不全的患者要減量使用。據報道其臨床依從性差，只有18%的人能堅持服用至24月［13］。所以，目前急需新的抑制尿酸藥誕生。對于反復發作的痛風性關節炎，可預防性應用小劑量秋水仙堿。每日應用0.5～1.0mg可阻止痛風發作，減輕其嚴重程度。

4無癥狀高尿酸血癥的治療

急性痛風性關節炎發作的可能性隨血尿酸水平的增加而增加，但高血尿酸癥的患者只有5%～12%發展為痛風。除非因血液系統惡性腫瘤化療和放療致細胞破壞增多血尿酸生成增加，通常認為無癥狀的高尿酸血癥者血尿酸水平在470～530μmol/L無需降尿酸治療。大多數學者認為，高尿酸血癥與痛風之間并無本質上區別，可視為痛風的早期階段。主要應尋找高尿酸的病因和相關因素，進行對因處理。血尿酸過高者應予別嘌醇治療［14］。器官移植患者中痛風的患病率高，有明確高尿酸血癥或痛風病史的患者，在移植后可同時根據腎功能情況給予降尿酸藥苯溴馬隆或別嘌醇等治療，才可以減少痛風的發作。

總之，痛風雖然是一種看似不致命的普通疾病，但是高尿酸對患者造成的痛苦和危害是很大的，其已發現的危害和防治的研究還只是冰山一角。為了開發更好的防治方案，需要我們今后更加深入的研究。

【參考文獻】

［1］趙東寶，韓海星.痛風［J］.內科學理論與技術新進展.第二軍醫大學出版社,2001,（1）:793.