護(hù)理記錄的寫作誤區(qū)與規(guī)避透析

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摘要：護(hù)理記錄是醫(yī)院醫(yī)療檔案材料的重要形式，如果書寫不規(guī)范往往存在潛在法律問題。本文旨在通過臨床護(hù)理工作實(shí)踐，探討護(hù)理記錄的寫作要求與書寫過程中潛在的法律問題及防范對策。以求減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：護(hù)理記錄；糾紛；質(zhì)量

隨著社會的進(jìn)步，人們文化生活水平的提高，患者的自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢因此，人們運(yùn)用法律武器保護(hù)自己的正當(dāng)權(quán)益已成為共識。護(hù)理管理者及全體護(hù)理人員應(yīng)不斷規(guī)范護(hù)理行為，增強(qiáng)法律意識，減少或避免護(hù)患糾紛及醫(yī)療糾紛，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。

1存在誤區(qū)與不足

筆者結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)對手術(shù)護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單等護(hù)理記錄進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢查。就各項(xiàng)客觀數(shù)據(jù)記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，護(hù)理措施記錄，護(hù)理效果評價(jià)等方面作出評估。發(fā)現(xiàn)存在不少諸如護(hù)理文件書寫格式欠正確、字跡有涂改、字跡欠清楚等問題。這些不經(jīng)意的失誤便為潛在的法律責(zé)任問題埋下隱患。《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造病歷。若出現(xiàn)涂改、刮擦或重新抄寫的痕跡，將影響醫(yī)院病歷文書的真實(shí)性、原始性，導(dǎo)致文書材料不能作為證據(jù)。一旦發(fā)生醫(yī)療損害訴訟，就存在著舉證不力的風(fēng)險(xiǎn)。病情評估欠真實(shí)。如果缺乏醫(yī)護(hù)溝通或護(hù)士對病情觀察不夠嚴(yán)密，記錄不夠嚴(yán)謹(jǐn)，便會出現(xiàn)醫(yī)護(hù)對病情記錄不一致的情況，或出現(xiàn)記錄的內(nèi)容和形式上的不確定和主觀性，在這種情況下，將給可能產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛造成難以想象的困難。在實(shí)際工作中，護(hù)士往往忽視了病歷書寫是一門細(xì)致而負(fù)責(zé)的技術(shù)性工作，它由許多共同書寫完成，一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)該反映患者整個(gè)住院過程的病情變化。

為了方便護(hù)士的操作和患者的監(jiān)督，大多數(shù)醫(yī)院會輸液觀察巡視卡放置在患者床旁，便于護(hù)士更換患者輸液后即時(shí)記錄，如果護(hù)士執(zhí)行后漏簽、少簽。或錯(cuò)簽，將會影響醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)、準(zhǔn)確，而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性。

執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)囑是護(hù)士對患者實(shí)施治療護(hù)理的法律依據(jù)，在臨床工作中，護(hù)士必須確保醫(yī)囑的書面化、正規(guī)化。如果護(hù)士麻痹大意，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，因病歷中不存在醫(yī)生文字記錄，護(hù)士則成為直接受害者。護(hù)理記錄不及時(shí)。對于一般患者的護(hù)理記錄，護(hù)理人員基本能做到在第一時(shí)間內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確的完成護(hù)理記錄。但在搶救重危患者的時(shí)候，常因繁忙或疏忽而未能及時(shí)記錄，便往往會在潛在的法律糾紛埋下隱患。從法律意義上講，如果關(guān)于病人生命體征、病情變化、藥物治療及護(hù)理操作等情況規(guī)范正確的書面記錄，不論護(hù)士是否完成操作，都意味著未曾進(jìn)行此項(xiàng)操作。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)護(hù)方面將會失去主動。

2改進(jìn)措施

2.1加強(qiáng)法制教育，提高法律意識

護(hù)理記錄在醫(yī)院的日常醫(yī)務(wù)工作中是最重要的資料性文件，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項(xiàng)中不可缺少的重要取證依據(jù)。可以說，在一定程度上，護(hù)士寫作護(hù)理記錄既是完成正常的本職工作，為病人的最終康復(fù)作準(zhǔn)備，又是履行法律義務(wù)，為減少不必要的矛盾與糾紛奠定基礎(chǔ)。但是，在當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理工作過中，法制教育還沒有引起足夠的重視。醫(yī)護(hù)人員還沒有充分認(rèn)識到護(hù)理文書的重要性，忽略了護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，隨意的對護(hù)理記錄重新抄寫、修改。由于護(hù)理記錄的缺陷，將使護(hù)士在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān)、本可以避免的法律責(zé)任；為避免不必要的麻煩影響醫(yī)院的正常工作與良好聲譽(yù)，醫(yī)院應(yīng)組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)文件，并以在網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、電視中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛作為反面案例，以生動鮮活的形式給醫(yī)護(hù)人員上好一課，提高護(hù)理人員的警惕心理，強(qiáng)化她們的法律意識。

2.2加強(qiáng)護(hù)理記錄管理，規(guī)范護(hù)理書寫記錄

在總結(jié)臨床護(hù)理工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與借鑒兄弟醫(yī)院護(hù)理成效的基礎(chǔ)上制訂科學(xué)嚴(yán)格的護(hù)理工作操作規(guī)范與制度，制度明確，護(hù)理記錄就會有章可循。熟悉管理規(guī)范，推進(jìn)護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。另一方面，為避免記錄中疏漏，大多數(shù)醫(yī)院前期工作開展扎實(shí)有效，通過入院須知、自動離院單、陪護(hù)通知單等需患者或家屬認(rèn)可、簽字的憑證性的記錄單，大大簡化了護(hù)理工作中不必要的程續(xù)與過程，也留下了極具說服力的法律舉證。

2.3強(qiáng)化護(hù)理日常工作管理，提升護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)

護(hù)理人員良好操作規(guī)范與業(yè)務(wù)素質(zhì)的養(yǎng)成與醫(yī)院平的管理密不可分，事實(shí)證明，管理越規(guī)范、制度越嚴(yán)格的醫(yī)院，發(fā)生醫(yī)護(hù)患糾紛的幾率就越小。所以，醫(yī)院應(yīng)把強(qiáng)化日常護(hù)理工作管理、提升護(hù)士業(yè)務(wù)水平作為頭等大事來抓，護(hù)士長應(yīng)深入病房，檢查病歷書寫的完成情況，對書寫不主真、不規(guī)范的，應(yīng)責(zé)令立即整改；交班護(hù)士應(yīng)仔細(xì)核對前班病歷的記錄情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)溝通落實(shí)，從源頭上降低發(fā)生糾紛的可能性。

2.4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患間相互溝通，確保護(hù)理各環(huán)節(jié)的有效銜接

對醫(yī)院內(nèi)部管理與責(zé)任分工方面講，醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時(shí)間一致，醫(yī)護(hù)雙方應(yīng)認(rèn)真診療，及時(shí)填寫，必須當(dāng)天完成首次記錄；醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)該核實(shí)后修改。同時(shí)，護(hù)理記錄不是一個(gè)人或一個(gè)班次所能完成的，需要和個(gè)班的護(hù)士多次交接班才能完成，要注意時(shí)段性和連續(xù)性，前班護(hù)士工作是否完成，接班護(hù)士還有哪些問題要注意等都要一一交接清楚。護(hù)士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容，以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。此外，護(hù)患間的溝通也至為重要，望、聞、問、切是從古留傳至今的醫(yī)診方法，講究醫(yī)生與病人間的溝通交流，在表達(dá)病史上，患者與家屬，甚至同一患者在不同時(shí)間回答的病史情況也有不一致之處，這些都會影響信息的準(zhǔn)確采集。因此醫(yī)護(hù)人員在工作中要有一定的觀察、判斷、去偽存真的技巧和能力。只有加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，才能獲得真實(shí)有效的資料。

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