小議中醫醫案的規范化研究

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【關鍵詞】中醫醫案；規范化

近20年來,無論是學術界還是國家均投入了大量人力、物力與時間,對中醫學規范化、標準化、科學化進行了專門研究,其中規范化是實現中醫學現代化和國際化的關鍵。中醫學的產生和發展主要來源于大量的臨床實踐及對其經驗的總結[1],而中醫醫案則為中醫理論提供了第一手寶貴的臨床資料,它是中醫學的重要組成部分。在科研思維的指導下去研究、建立規范化的中醫醫案對中醫學的發展具有重要而深遠的意義。

1中醫醫案的價值及現代中醫醫案存在的問題

中醫醫案是醫生對患者診斷、治療、療效、預后等中醫臨證資料的如實記錄,它體現了中醫理、法、方、藥的綜合應用,記載了醫家辨證論治、遣方用藥和治療疾病的經驗,同時也反映了醫家的學術思想和他的創新超越之處。歷代醫案所記錄的真實確切的臨床療效也正是中醫學具有無限生命力的關鍵之所在,它不僅是中醫理論的有力驗證,也是中醫理論不斷發展的搖籃。

中醫醫案是中醫理論和實踐的載體,不僅對中醫學術的發展發揮了不可估量的作用,而且為中醫的現代研究提供了極其寶貴的信息資料,是中醫臨床工作者進行經驗交流、學術探討的重要途徑。對于挖掘中醫寶庫、研究醫家學術思想、提高臨床療效、升華新的理論具有重要意義。章太炎先生曾給予中醫醫案很高的評價：“中醫之成績,醫案最著”。在現代醫學飛速發展、并大力倡導中西醫結合研究的今天,現代中醫學正處于轉型時期,其名詞術語、藥物計量單位、治療范疇乃至臨床規范、思維方式都與古代有所差異,中醫醫案亦隨之發生了顯著變化。如醫案的書寫由古代的實錄式、追憶式演變為病歷式醫案,運用了現代醫學病名、吸收理化檢查資料以及療效客觀化等,使醫案全面清晰、貼近現實、更為實用。但中醫醫案強調個案的個性之異,每一個案乃是一個證,即所謂的“辨證論治”。

“辨證論治”是中醫的特色和生命,這一觀點給予臨床中醫師極大的臨床發揮空間,然而過大的發揮空間是不能規范的空間,也是沒有確切依據的空間。因此,現代醫案存在以下問題：①中醫的病名、證名、證候名稱比較混亂,缺乏嚴格統一的標準。由于其外延、內涵等概念比較模糊,故與西醫病名做對照時,存在著實際操作上的困難；②中醫收集病史資料的基本方法——“望、聞、問、切”四診,主觀因素占有一定的比例,尤其是中醫診法中兩大特色的舌診和脈診,從而影響了辨證的準確性；③選方用藥等也有一定的出入。中醫方劑的組成根據藥物作用分成君、臣、佐、使,對藥物用量比例也有嚴格的規定。盡管組成的藥物相同,但用量比例不同,其主治功效也就大相徑庭,名稱也不同。在現代醫案中,對方劑的命名、藥品名稱、用藥劑量、比例以及藥物計量單位的應用多不規范、不統一,變化多端。

此外,現代的中醫醫案多注重記錄和整理各醫家個案證治經驗,忽略了中醫醫案規范化建設,醫案書寫格式、內容、診治標準、研究管理等方面出現了混亂和不統一的狀態。過于注重個性,則不利于共性的把握,這也是導致現代醫案概括結論可重復性甚小的主要原因。因此,中醫醫案規范化的研究是現代中醫文獻研究的熱點,科學規范的書寫、收集整理、利用醫案是今后中醫師和醫案工作者的首要任務。

2中醫醫案規范化的意義

美國哲學家庫恩認為：“規范就是一個公認的模型或模式。”其涵義包括下列意思：首先是指基本假定、理論和定律以及把理論和定律應用到各種情況中的標準方法,必要的儀器和技術；其次是科學共同體共同遵守的某些成規、條例,持有相同的對科學成就評價的約定(價值觀)；最后是這種規范必須得到共同體的擁護與認可,它是共同體的信念、價值和方法的集合,決定了這一共同體研究什么和怎樣研究[2]。

從對現代中醫醫案存在問題的分析中可以看出,從事中醫學研究和臨床醫生,對于醫案所包括的中醫基本理論,如證候的命名、概念和方劑的組成原則與變化規律,以及中藥學的基本知識等,無統一的認識,甚至基本觀點也不統一,幾乎是有一個醫者就有一種理論,相互間缺少共同認可的成規、條例、信念、方法和價值觀,使現代醫案呈現散射、無序、混沌狀態的反復重疊,很難有突破性的進展,即使取得了成果,也很難得到學術界的認同與推廣。可見,中醫醫案的規范化是中醫學發展的需要,是中醫學現代化、國際化的需要。規范化的中醫醫案更能客觀地記錄醫家用藥證治經驗、學術思想；規范化的整理研究醫案,可以更加科學系統的從個性中尋求共性,由偶然到必然、特殊到一般,有據可依地把實踐經驗上升為理論再應用到實踐,使中醫學進一步完善、發展。

3中醫醫案規范化的設想

3.1樹立并提高規范意識

實現中醫醫案的規范化,首先要充分認識和理解規范在中醫醫案研究工作中的重要性及其對學科發展的作用。中醫醫案的規范化能更充分地體現中醫醫案的嚴謹性、科學性,也能實現“經驗醫學”逐步向“實驗醫學”的過渡,并能嚴肅科研與臨床工作的作風和紀律。其次,不斷地提高規范意識。有了規范意識,大家在科研、臨床中都能心照不宣地遵守公認的模型或模式,采用公認的方法,依據共同的條例將有限的人力、物力和財力集中起來實現共同目標的突破。

3.2順應時展,完善規范標準

3.2.1中醫術語的規范化

中醫術語有它的獨特性,進入21世紀,中醫現代化和國際化成為中醫發展歷史上的重要進程之一。而這個過程不僅需要多學科的參與,需要現代科技手段的投入,還需要概念清晰、規范統一的中醫術語。在醫案規范化的過程中中醫術語的規范化也成為關鍵性問題之一。中醫術語的規范化包括：①疾病命名、證候分型的相對規范化。以高等中醫藥院校全國統編教材《中醫診斷學》、《中藥學》、《中醫內科學》等為藍本,采用經全國名詞委員會中醫藥名詞審定委員會審定的《中醫藥學名詞》進行規范。盡可能使中醫病名、證候分型相對穩定化、標準化、規范化,并盡量與現代醫學相同或相近的疾病作以參照。②藥名和藥量的規范化。醫案中的藥名應該使用藥典上的法定藥名,以避免用藥不清或混淆用藥。對于有使用區域限制的地方用藥,應對其主要功效進行特殊標注。另外,由于古今度量衡的標準不一致,且折算方法又比較復雜,有必要把醫案的藥量進行統一處理,按現有的計量習慣一一標出,這樣便于掌握和應用。

3.2.2醫案格式的規范化

醫案書寫格式的規范化是提高中醫醫案質量的重要一步。具體可包括以下內容：①書寫格式。當代醫案應包括固定部分和正文部分。固定部分有：姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診時間。正文部分有：病史、病證(包括西醫陽性體征和各種檢查報告)、病機、診斷(中西醫兩種診斷)立法、組方用藥、治療經過,結果及按語。②書寫要求。現代醫案的基本要求應具有科學性、實用性和先進性。醫案描述客觀真實、資料可靠、記錄完整詳細,從選題、正文至按語,自始至終遵守邏輯學規則。同時在理論上、方法上要有實際應用價值,對于臨床、教學有指導意義。要重點突出,立題新穎,與同類醫案相比,采用的方法、技術、效果都具有優越性。按語務求對客觀事實作出學術上的評價,并從理論上進一步闡發、論述,對于獨特理論、經驗應予明確提出,給予重點闡述。自我評價要恰如其分,不可過高。

3.2.3醫案研究方法的規范化

醫案是承載醫理的寶貴資源,中醫理論要繼承和發展,研究醫案是一切實可行的道路。隨著科學技術的發展,統計、計算機等技術都不斷被引入,客觀分析方法中的頻數統計、相關關系等分析,從定量分析得出定性的結論更科學,更有說服力。計算機技術中文本挖掘方法的發展與利用,更深層次地挖掘隱藏在大量醫案后面的規律。面對這些醫案中海量數據的時候,要合理利用這些數據,利用各種先進的技術深度挖掘其中的知識內涵,為中醫理論發展開辟新的道路。國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)課題,由山東中醫藥大學研發的中醫醫案數據庫的建立和統計方法[3],以VisualFoxPro6.0為開發平臺,編制中文操作界面及相關數據庫,用國際通用的SAS6.12統計軟件的非條件Logistic多元逐步回歸法進行統計,已經取得初步成效。

3.2.4醫案管理的規范化

醫案管理包括管理標準、管理手段和管理過程的規范化：①實施ISO9000質量標準對醫案管理工作的標準和過程進行規范化。ISO9000標準是國際標準組織在總結世界發達國家先進質量管理和質量保證經驗的基礎上編制并的一套實用而有效的管理標準,實施ISO9000質量管理體系是科學管理發展的必然趨勢。②運用現代信息技術對醫案進行規范化管理。現代科學技術的發展為醫案的規范化管理帶來了曙光。現代信息技術能夠大大加強醫案的管理力度,提高醫案管理的現代化水平,提高中醫醫案質量管理的標準化、規范化。同時也可大大增強醫案的信息性、實用性、科學性,而且還會給查詢資料、科研、教學等方面提供準確可靠的依據。對醫案的規范化管理,具體的做法可按流程分為收集、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔、供應等基本環節,把多個組織結構的工作流程進行組合,并進行編制計算機醫案管理系統和實現網絡醫案管理。③建立監督檢查機制。醫案的規范化工作還包括建立完善的監督檢查機制。可設全國性的“中醫醫案規范化領導監督小組”,具體負責中醫醫案的規范化工作的協調、檢查、督促、評審等工作。

3.3建立和健全規范機制

各種規范化過程的最終目標是逐步建立一套完善的規范化管理工作流程,按工作流程進行任務分解,從而建立和健全規范機制。這種規范機制建成的基本要素包括組織結構要合理、健全,人員要廣泛,運作要到位、有序、實效。這種機制建設可分為管理和制定兩類。管理系統包括規范化工作的領導、規劃、協調、檢查、督促、評審等,負責制定、規劃、論證、完善本專業的規范內容。管理和制定是機制組成的不可分割的統一體,兩者要相互配合、互相協調,形成程序化、規范化,確保規范的制定和實施。

4結語

中醫的發展需要規范,規范又能促進其發展。中醫醫案在規范化建設過程中,要始終堅持以科學性、先進性、多元性、實用性和嚴肅性為基本原則,要符合中醫學的理論,緊密結合臨床,尊重中醫學的自身發展規律。同時還要汲取西醫、中西醫結合,尤其是一些邊緣學科能夠為規范所用的一些成果,使規范真正成為中醫學發展的一種途徑。中醫醫案的規范化建設是一個不斷完善、深化和更新的過程,這個過程將會進一步促進中醫學的完善和發展,促進其與國際接軌,實現中醫學的科學化、現代化。

【參考文獻】

[1]岱波,陳家旭,魯兆麟.淺析DME方法學與中醫方證研究思路的聯系[J].中國醫藥學報,2002,17(9)：546.

[2]TSKuhn.科學革命的結構[M].李寶恒等譯.上海：上海科學技術出版社,1980.9－19.

[3]張啟明,王永炎,張志斌,等.中醫歷代醫案數據庫的建立與統計方法[J].山東中醫藥大學學報,2005,29(4)：298－299.