透析糖尿病患者白內障不同手術方式的臨床觀察

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[摘要]目的探討白內障超聲乳化吸出術+人工晶體植入術與白內障囊外摘除術+人工晶體植入術治療糖尿病患者合并白內障的臨床療效。方法觀察73例(81眼)糖尿病合并白內障患者，1組37例(42眼)行白內障超聲乳化吸出術+人工晶體植入術,2組36例(39眼)行白內障囊外摘除術+人工晶體植入術。術后分別檢查1d和1w視力，術后1d分別統計手術并發癥眼數，包括角膜水腫、前房閃輝和黃斑水腫。結果術后1d視力1組＜0.1、0.1~、＞0.5的眼數分別為4眼、32眼、6眼，2組分別為6眼、30眼、3眼。術后1w視力1組＜0.1、0.1~、＞0.5的眼數分別為2眼、26眼、14眼，2組分別為4眼、23眼、12眼。術后并發癥：分別比較兩組發生角膜水腫、前房閃輝程度和黃斑水腫的眼數，術式1組三項并發癥的發生少于術式2組。結論糖尿病者白內障用超聲乳化治療是一種療效確切的手術，術后并發癥較白內障囊外摘除術少，但其術后效果還與患者糖尿病病變程度與晶體核的分級有關。

[關鍵詞]白內障；糖尿病；超聲乳化吸出術

[Abstract]0bjectiveToevaluatethetherapeuticeffectsandsafetyofphacoemulsificationintraocularlensimplantation,andextracapsularcataractextractionintreatmentofdiabetespatientcombinedwithcataract.MethodsSeventy-threecases(81eyes)diabetespatientcombinedwithcataractinourhospitalwerereviewedandthecasesdivededinto2groups.Group1wasthetechniquesincludedphacoemulsificationintraocularlensimplantation.Group2wasthetechniquesofextracapsularcataractextraction.Follow-upwasperformedupto1weekaftersurgerytopartstatisticsbest-correctedvisualacuityat1dand1w,andthecomplicationsincludecornealedema,anteriorchamberflare,macularedemaat1wpostoperatively.

ResultsTheeyesofvisualacuitywere＜0.1、0.1~0.5、＞0.5respectivelyat1dayaftersurgerywere4eyes,32eyes,6eyesingroup1and6eyes,30eyes,3eyesingroup2.Theeyesofvisualacuitywere＜0.1、0.1~0.5、＞0.5respectivelyat1weekaftersurgerywere2eyes,26eyes,14eyesingroup1and4eyes,23eyes,12eyesingroup2.

Comparedwiththecomplicationsofgroup1andgroup2aftersurgeryincludingcornealedema,anteriorchamberflare,macularedema.Thesecomplicationsofgroup1lessthangroup2.

Conclusionphacoemulsificationintraocularlensimplantationisasafeandeffectivesurgeryintreatmentofdiabetespatientcombinedwithcataract.Thecomplicationsaftersurgeryofitlessthanthatofextracapsularcataractextraction.Butthepostoperativeeffectarerelatedtodiabetesprocessextentandthedegreeoflensnucleus.

[Keywords]cataractdiabetesphacoemulsification

隨著我國糖尿病患者逐漸增多，白內障患者中合并糖尿病的比例也隨之增加。對于糖尿病(DM)患者的全身及局部特定情況，要求白內障手術更加安全，對糖尿病患者合并白內障施行超聲乳化聯合人工晶狀體植入是目前選用的常規手術之一，然而糖尿病患者白內障手術方式如何選擇，仍需要臨床進一步觀察。

1資料和方法

1.1臨床資料：回顧2009年3月-2010年12月期間行不同手術方式患有糖尿病的白內障患者，共73例(81眼)，其中行白內障超聲乳化吸出術+人工晶體植入術(術式1組)，37例(42眼)，男性17例，女性20例，單眼手術32例，雙眼手術5例(10眼)；行白內障囊外摘除術+人工晶體植入術(術式2組)，36例(39眼)，男性17例，女性19例，單眼手術33例，雙眼手術3例(6眼)。兩組平均年齡分別為53.2歲和55.6歲。

術前均根據糖尿病診斷標準確診為2型糖尿病，病程最長者20年，最短者半年，平均7.4年。術前血糖控制情況：空腹血糖5.9mmol/L以下者28例；7.23-8.5mmol/L者43例；8.5-11.5mmol/L者2例。術眼無10D以上高度近視；既往無葡萄膜炎、青光眼、視網膜脫離、黃斑變性等病史，術前B超檢查未示玻璃體積血、視網膜脫離或后極部視網膜增厚改變等。

1.2手術方法：術式1組：行白內障超聲乳化吸出術：采用上方角鞏膜隧道切口，切口3.2mm，環形撕囊及劈核技術，植入折疊人工晶狀體，角鞏膜切口自動閉合，不縫合。左氧氟沙星眼膏涂眼。術后常規處理。術式2組：行白內障囊外摘除術：行角鞏膜緣隧道切口，切口長5.5mm，信封式截囊，植入折疊人工晶狀體，切口縫合3針（10/0縫合線）。術后處理：術后第1天開始滴用妥布霉素地塞米松眼液，持續1個月；復方托吡卡胺2次/d點術眼活動瞳孔，術后3d做詳細眼部檢查，進行糖尿病視網膜病變分級，無Ⅵ級以上糖尿病視網膜病變。

2結果

2.1觀察術后視力（見表1）表1術后1d視力情況：組別眼數1d1w＜0.10.1~0.5＞0.5＜0.10.1~0.5＞0.5術式1組42432622614術式2組396303423122.2觀察術后并發癥（見表2）表3術后1d檢查結果：組別眼數角膜水腫前房閃輝黃斑水腫-+++≤﹢﹢＞﹢﹢-+A組423453393402B組392694354327注：（角膜水腫情況：角膜透明﹣紋狀水腫﹢基質水腫﹢﹢）術式1組發生角膜水腫的8眼中有6眼晶體核≥Ⅲ級，術式2組角膜水腫的13眼中晶體核≥Ⅲ級的為7眼。

2.3其他并發癥：1組2眼術后虹膜部分后粘連，1眼術后人工晶體瞳孔夾持，再次處理后瞳孔形態恢復，2組3眼色素彌散于晶體表面，術后不影響視力，4眼高眼壓對癥處理后眼壓恢復正常。

3討論

隨著診療技術的發展,糖尿病患者的內眼手術適應癥不斷擴大，合并糖尿病的白內障患者逐年增多，不同手術方式的選擇成為提高患者術后效果需要探討的問題。白內障超聲乳化技術具有組織損傷小、切口不用縫合、手術時間短、視力恢復快、角膜散光小等優點。小切口白內障囊外摘除也是臨床治療合并糖尿病的白內障患者的常用術式，鑒于這類患者特殊的全身和局部條件，這兩種手術術后均存在一些并發癥，如角膜水腫、前房出血、纖維蛋白滲出、虹膜后粘連，黃斑水腫等，術后并發癥出現早，后果較正常患者更嚴重。

角膜水腫是糖尿病患者在白內障手術后常常發生的損害。糖尿病對角膜的形態、代謝、生理及臨床等方面都有影響。在術前準備的觀察與比較中，可以發現糖尿病患者對局部應用散瞳藥物的擴瞳反應較弱，瞳孔難以擴大及保持,瞳孔直徑小，操作困難，導致術后角膜水腫。術中在灌注液中加入少量的腎上腺素防止瞳孔縮小，但是糖尿病人多合并有高血壓，腎上腺素可以加重術中高血壓導致出血的風險。術后視力欠佳的患者中，術中手術操做時間長或超聲能量過高是最常見的情況。手術對角膜內皮細胞損傷包括機械損傷、灌注液和粘彈劑刺激、術后房水中炎癥產物的影響等，雖然角膜內皮細胞具有巨大的儲備功能，但是當這些指標達到一定限度，即超過失代償的臨界點時就會出現嚴重的角膜水腫，混濁和水泡等。但是糖尿病患者的糖代謝異常使得內皮細胞儲備削弱，角膜對手術創傷的耐受性下降。LeeJS等[1]報告糖尿病患者房水中葡萄糖含量升高或不穩定，影響角膜葡萄糖的正常代謝，可導致角膜基質層代謝性酸中毒，進而引起角膜內皮細胞形態和功能的改變，修復和代償能力下降。Lundberg等[2]的研究表明，白內障超聲乳化術后角膜早期的水腫和角膜內皮細胞的丟失存在著相關性。我們的觀察中，術式1組發生角膜水腫的8眼中有6眼晶體核≥Ⅲ級，術式2組角膜水腫的13眼中晶體核≥Ⅲ級的為7眼。我們認為，超聲乳化在晶體核≥Ⅲ級的患者中，與囊外摘除相比沒有明顯優勢，特別是在血糖控制不佳或術前散瞳不充分及術中瞳孔回縮的患者。超乳手術中能量過高或超聲時間長會造成角膜內皮的損傷，所以操輕巧很重要,充分使用黏彈劑保護角膜內皮,避免長時間沖洗,減少器械反復進入前房,從而降低術后角膜水腫的發生。另外，患者術前的血糖一般要求控制在正常范圍內，部分糖尿病史長的患者血糖難降到正常的，個別患者術晨空腹血糖控制8.5mmol/L以下也可以行超聲乳化。

前房房水閃輝及纖維素性滲出是由于手術致血-房水屏障破壞、纖維蛋白和炎性物質彌散而成，累計超聲乳化時間是影響前房閃輝的重要因素，超聲乳化頭工作越長，前房液流擾動、局部溫度變化等產生越多，直接影響了血一房水屏障功能，有研究證實，DM患者前房閃輝高于正常人，在已發生糖尿病視網膜病變者更高[3]。本文兩組病例術后前房閃輝＞﹢﹢的患者均為糖尿病病史較長，術前血糖血壓控制不良，但經典必殊點眼一周后均回復正常。

糖尿病患者白內障術后常出現黃斑水腫，或原有糖尿病性視網膜病變合并有黃斑病變加重，也是影響人工晶狀體術后視力的主要原因。時敏等研究顯示糖尿病患者白內障摘出及人工晶狀體植入術后效果與其糖尿病視網膜病變程度有關。[4]

白內障術后并發黃斑水腫的可能機理為：①手術引起的機械性損傷，引起葡萄膜炎癥，導致血一眼屏障破壞；②手術對玻璃體的擾動牽拉黃斑區視網膜，損傷血一視網膜屏障和Miiller細胞；③白內障手術中的光損傷。這些因素導致黃斑區視網膜毛細血管通透性增加而發生黃斑水腫[5]。

結果顯示，超聲乳化術后發生黃斑水腫的患者明顯少于行囊外摘除的病例，原因可能是白內障合并糖尿病的患者血—視網膜屏障更加脆弱，超乳過程中前房穩定性好，對玻璃體的擾動小，這與Hauser和Somaiya的觀點一致[6-7]。

綜合上述，糖尿病者白內障用超聲乳化治療是一種療效確切的手術，其術后效果還與患者糖尿病病變程度有關，在晶體核Ⅲ級以上的患者超聲乳化沒有優勢。另外，訓練有素和操作嫻熟的技術，高質量的人工晶狀體和前房粘彈性物質，對糖尿病患者白內障術后視力改善，術后并發癥減少也至關重要。

[參考文獻]

[1]LeeJS，OumBS，ChoiHY，eta1．Differencesincornealthicknessandcornealendotheliumrelatedtodurationindiabetes[J]．Eye，2006，20：315-318．

[2]LundbergB，JonssonM，BehndigA．Postoperativecornealswellingcorrelatesstronglytocornealendothelialcelllossafterphacoemulsificationcataractsurgery[J]．AmJOphthalmol，2005，139(6)：1035-1041．

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[5]聶愛光．現代黃斑疾病診斷治療學[M]．北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社；1997：l1l—l12．

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