診治膽結石癥的幾點感悟

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膽結石患病率較高，多數伴有膽道炎癥，中醫藥治療有一定效果，現就個人對此病的診治體會，簡述如下，以供參考。

1診治膽道結石必須聯系他臟

1.1肝膽表里：“膽在肝之短葉間”（《難經?四十二難》），與肝相位表里，生理上同主疏泄，病理上互為影響。情志郁結導致肝病者，均可及于肝臟，或至肝膽同病。氣郁可引起其他諸郁。肝經有濕熱，尤易及膽，成為肝膽濕熱，影響其升降氣機，濕熱蘊久，可以成石。

1.2膽胃同病：肝膽與胃相鄰，足厥陰之脈“挾胃屬肝絡膽”。胃與膽腐熟、消化水谷。諸凡飲食勞倦情志等因素，同樣是膽、胃疾患的致病原因。臨床上胃病（炎癥或潰瘍）、胃脘痛、嘈雜，伴見脅痛、口苦可查知膽囊炎、膽石癥者，從筆者二年來觀察200例的資料分析，約占60%。一經發現膽胃同病，及時兼顧治之，膽石癥發作期或間歇期，亦應聯系及胃，膽胃宜降為順，據證而參以和胃理氣降逆之品。

1.3膽與脾（胰）：膽為甲木，疏土助運。膽腑功能障礙，疏泄失常，容易導致脾病。脾運不力，內濕易生，三焦不利，濕犯與膽，既可郁而化熱，又易與胃熱相合，故脾與膽亦相互影響。

從考證所知，古代所謂脾的“散膏半斤”即是胰腺，故言脾者已包括胰、膽中濕熱病邪，美易流注胰內。

1.4膽心相關：《靈樞》提到“足少陽之正……循胸里屬膽，散之上肝貫心”，“手厥陰心包絡之脈，起于胸中……其支者循胸出脅”，說明膽與心及心包絡均有關聯。臨床上遇到心痛、胸痹時發者，應診查有無膽病，若膽有石，及時治之，可使心痛緩解。反之，膽石劇痛，有可能影響心經，如導致心血不暢，心氣不足之證，治法當先養心理氣行瘀。待心病控制之后，再治膽病，或心膽同治。

《素問?平人氣象論》所載：“少陽脈至，乍數乍疏。”征諸臨床，膽石癥急性發作期，中年以上之人可見脈來不勻，或促或結，也是由于心膽相關，病及心主，恙情較重之征。

由上所述，對膽石癥應從整體著眼，重視臟腑間的聯系，方能提高防治效果。

2膽道之濕多與熱合但亦可寒化

肝膽濕熱蘊結，久而成石，治療膽石癥多用清利濕熱之品，已屬常法。但是，病理的發展決非截然不變。膽石癥與黃疸相似，在病程中可以出現濕從寒化，雖不甚多見，但亦值得重視。

形成寒濕的基礎是陽氣不振。一是素體脾陽不足，易生內寒，與濕相合。二是在病程中由于服用清熱苦寒之劑太過（包括藥量與用藥時間）。病證由陽轉陰，脾胃受損，陽氣內虛，升降斡旋失調，肝膽經絡阻滯。據個人體會，以后者較多。

濕從寒化者，表現為舌質淡苔白，脈象沉細，上腹右脅下痛處喜暖，大便易溏，投以通腑藥則便泄不已，面色萎黃無華，每多見于合并慢性胰腺炎的患者。

從濕熱轉化為寒濕，往往有一個移行的過程。亦即在數日之內既有濕熱證候，又兼寒的征象。如口苦口干而不欲飲水，苔黃轉膩轉白，右脅上腹疼痛而喜暖，陣發加劇而間有絞痛灼痛等。在此期間，具有寒熱兼夾的特點，治法宜溫熱并施、視其寒熱的偏勝而有所側重。

一旦寒濕之象較著，個人經驗常用制附子為主藥。附子具有溫通作用，其性善走。每劑用量一般為5～6克。寒盛者用10克。關于配伍用藥，大致有如下要點：

2.1制附子配柴胡以入肝（膽）經。痛甚者配以姜黃，加重木香用量。

2.2內寒之源主要在脾，故制附子應配炒白術。舌苔白膩較著者，配炒蒼術。

2.3黃疸而兼腹脹、脅痛，制附子配茵陳、炙雞金、海金沙、通草等（配取吳鞠通二金湯意）。

2.4大便不暢，腑實內寒者，制附子配大黃。

2.5結石較大者，制附子配皂角刺、京三棱、參三七、赤白芍等。

2.6右脅下、上腹痛而部位較廣，按之不濡，制附子配生薏仁、敗醬草，取薏苡附子敗醬散意。

3治法宜疏宜通，還當兼顧脾胃

膽既有病，疏泄失常，治法宜疏。膽為腑，腑宜通，膽道結石，法尤宜通。疏、通之法，可使氣機暢行，濕熱下泄，膽液循其常道，結石可以排出。從廣義而言，疏亦屬于通法。關于具體用藥，膽石癥在急性發作期，疏、通必須并用，疏肝理氣利膽與通腑導熱相輔而投。疏理之品，首選柴胡，其次如枳殼、青陳皮、郁金、延胡索、白芍、娑羅子等等。據個人體驗，凡膽石癥具有胸悶脘痞，脅痛，舌苔薄白，因受寒而誘發者，宜用蘇梗，或以蘇梗與柴胡同用。按蘇梗之溫性較輕，一般濕熱證亦不屬禁忌，《本草崇原》曾謂其“氣味辛平”，“能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品，唯此純良”。

通腑一般必用大黃，根據痞、滿、燥征而配用枳實、厚樸、芒硝。凡熱證實證而體質較壯者，大黃可適當多用，以冀祛邪務盡。大黃不但能增加肝膽汁的分泌，又能弛緩俄狄氏括約肌，且抗菌譜較廣，副作用較小，一般認為是膽道疾患的良藥。芒硝不僅用于湯劑（沖服），還可外敷，每次30～60克，紙包平鋪，外用紗布包敷于膽囊疼痛之部位，12小時取下，每日一次至兩次，連用數日，以疼痛痞鞭好轉為度，是方便、有效、價廉的輔助治療措施。

脾胃為后天之本，膽石癥的病因、癥狀都與脾胃有聯系。若審證不確、苦寒過度，尤傷脾胃。故治療膽石癥必須兼顧脾胃功能。例如平素當注意飲食有節，既病之后尤當注意。飲食宜熱、軟、細嚼，五味適度，少食肥甘，葷素得宜。脾胃有濕者，亦伍芳化祛濕。胃中氣滯者，宜佐和胃行氣。如平素脾運不力，大便溏薄，稍用通導之劑，大便泄下甚多者，還應該參用健脾方藥。作者觀察160例膽囊炎膽石癥患者，有明顯脾虛（氣虛）癥者占11.2%，且治效較差，幾乎沒有近期治愈，故防治脾虛的問題應予重視。

調理脾胃之用藥，應防壅滯氣機，故一般不用黃芪、黨參。常用健脾藥如炒淮山藥，炒白術、炙甘草、茯苓等。和胃藥如炒陳皮、砂仁（或殼）、煨木香等。鑒于脾胃既虛，易致食滯，故當佐用山楂、六曲、炙內金等消滯健胃之品。

此外，除藥物內服之外，針灸（包括體針、耳穴埋針、指壓）配合飲食療法，對排石亦有一定療效。