醫學類臨床藥學工作回顧與思索

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摘要：為促進醫院臨床藥學學科發展，按學習起步、探索實踐和轉型發展3個階段總結了醫院多年來開展臨床藥學工作的經驗，從醫務人員對臨床藥學的認知差異及臨床藥學工作人員自身素質等方面分析了工作中存在的問題，并提出要因地制宜地把握好醫院臨床藥學工作的方向選擇。

關鍵詞：臨床藥學；臨床藥師；藥學服務；回顧

2002年國家衛生部在《醫療機構藥事管理暫行規定》中進一步明確了醫院藥學的發展戰略：藥學部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。這對于發展緩慢且不平衡的醫院臨床藥學起到了推動作用。我院自1984年開始開展臨床藥學工作以來，已有20余年的歷史，在這個過程中我們獲得了許多寶貴的工作經驗，也曾因為人員編制、工作任務以及對臨床藥學認知差異的影響走過一段彎路。現將我院臨床藥學工作起步、探索，轉型3個階段作一回顧，提出今后開展醫院臨床藥學的思考。

1回顧

1．1學習起步階段(19841990)20世紀80年代初，臨床藥學的觀念傳人我國。1984年我院參加了軍區衛生部藥學專業組派出的臨床藥學考察組到上海、南京、北京、廣州等地參觀考察。隨后軍區衛生部成立了以我院為臨床藥學咨詢中心、軍區總院為臨床藥學實驗中心的臨床藥學組織，并率先在軍區內開展臨床藥學工作。此階段主要進行了一些起步性工作。

1)組建臨床藥學室：1984年我院臨床藥學室成立后，配有2名兼職臨床藥師，根據實際情況制訂了臨床藥學資料室和實驗室工作制度，規定了工作范圍和任務；購置了日常辦公設備及相關專業資料；受理臨床醫師、護士的專業咨詢，直接服務于臨床和院外單位；選送人員參加國家衛生部主辦的全國臨床藥學班和市級臨床藥學培訓班，選聘高年資藥師擔任教員，積極參與和宣傳醫院臨床藥學工作。

2)資料信息工作：19851987年，我院承辦了成都軍區衛生部醫學科學委員會藥學專業組主辦的《藥學通訊》(1～12期)的編輯出版工作，大力宣傳了在醫院內開展臨床藥學的意義和作用。醫院也油印了《臨床藥學通訊》供醫護人員學習參考，并通過電話、發藥窗口、下臨床接受咨詢等形式提供藥物信息服務。

3)臨床合理用藥相關工作：根據臨床藥學工作需要，少數藥師開始進入臨床了解臨床需求，查閱處方、病歷，了解疾病，了解患者，解答醫護工作者和患者的某些疑問，如藥物不良反應、輸液反應等。除了提供當時藥劑科可供選擇使用的藥物參考信息外，針對門診處方用藥存在的問題，以合理用藥學術講座形式在全院作臨床用藥存在問題的分析，并逐步進行藥物相互作用試驗，如抗菌藥物對胃酶活性影響的實驗研究，這兩項工作均獲得了1985年軍隊科技進步獎。在此階段開始嘗試與臨床科室進行合作，先后與婦產科、眼科、傳結科等專科醫生一起合作進行處方設計，如婦科透明質酸酶代擴宮的臨床應用、傳結科異煙肼乙酰化代謝分型與短程化療的關系.，獲1990年軍隊科技進步獎。另外，通過在門診調劑室建立不合格處方調查分析表，由值班人員填寫理化性配伍禁忌、藥理性拮抗、影響藥物體內過程、毒性與不良反應增強、用藥不當等5個方面的內容，了解門診醫師開具處方的質量；同時調閱院患者病歷，進行合理用藥分析，寫出了《臨床藥物不良反應的調查研究(附156份病例報告)》，獲1993年科技進步獎；定期向有關部門遞交處方質量調查報告，促進醫生正確開具處方。

1．2探索實踐階段(19912005)1991年衛生部推行等級醫院管理制度，文件明確規定三級醫院一定要開展臨床藥學工作，并詳細列出了臨床藥學應完成的技術項目和評分標準。我院經檢查驗收合格，標志著醫院臨床藥學開始進入探索鞏固階段，工作納入了目標管理。此階段工作重點主要集中于實驗室，涉及治療藥物監測、不良反應監測、新藥研究、新制劑及新劑型開發、藥品毒性試驗等領域。

1)實驗室相關工作

(1)臨床輸液反應監測：1991年，針對醫院臨床輸液反應較多這一問題，對我院輸液制劑、輸液器具、滅菌工藝、輸液操作進行了長期考察和試驗研究，完成了《輸液熱原反應原因及其預防措施的臨床研究》課題。通過模擬試驗，找出了輸液膠管是導致熱原反應的主要原因，并提出了改進措施，該課題同年獲軍隊科技進步三等獎。通過藥物配伍模擬試驗，觀察不同品種輸液情況，發現pH值對配伍藥物影響較大?，解決了臨床科室堿性藥物配伍常出現沉淀的問題。

(2)新制劑臨床療效與實驗研究：1991年以來，與臨床科室醫師合作設計處方、擬訂治療方案、驗證制劑療效，并進行藥效學、藥理、毒理學動物試驗。先后完成了消顱痛煎劑治療血管性頭痛的療效觀察與藥理研究、新加保和丸治療難治性癲癇及其對急性癲癇的實驗研究～1、解痹栓治療腹部術后腸麻痹的療效觀察與藥理試驗，以及速效戒毒液對海洛因依賴者的脫毒效果、毒性及臨床研究等合作課題l2項，獲科技進步獎8項(三等獎3項)。通過進行新制劑處方組成研究，制劑療效驗證和不良反應觀察等工作，與臨床科室建立了良好的合作伙伴關系。

(3)治療藥物監測：根據等級醫院應完成的技術項目，臨床藥學室對部分科室使用抗生素的患者進行了血藥濃度測定，并對內科個別患者作了地高辛血藥濃度監測，為結核科64例住院結核患者作尿藥濃度分析并觀察療效與毒副反應的關系。此項工作后因種種原因未能堅持開展。

(4)藥效學觀察及毒性試驗：配合臨床醫師需求和本科開發新制劑的需求，1998年以來側重于藥效學和毒性試驗，以解決臨床科研和報批新制劑問題。先后進行了速效戒毒液對小鼠激惹試驗的影響、解痹栓對小鼠腸蠕動功能及排便的影響、新加保和丸對戊四氮唑致小鼠癲癇及驚厥時間的影響等20多項次試驗。同時，臨床藥學室還配合新制劑報審對氟羅沙星等5種喹諾酮類藥物進行了急性毒性試驗，發現喹諾酮類藥物因品種和給藥途徑不同而毒性大小亦有差別。

(5)新制劑藥物敏感試驗及輸液內毒素監測：為考察我院自制抗菌藥物對臨床標本分離菌株的抑菌效果，對廠家產品與本院制劑進行比較分析。為確保輸液用藥安全，我院長期跟蹤臨床輸液內毒素含量的變化，建立了測定輸液中細菌內毒素含量的方法；同時檢測留存13年(19902002年)的輸液樣品中內毒素含量，證實輸液中內毒素含量并不隨放置時間的延長而發生變化，臨床疑似熱原反應的輸液內毒素含量增高與配伍藥物時所帶入熱原密切相關。因此，各臨床科加強了對配伍藥物操作的質量把關，使本院臨床輸液反應多年來未出現回潮現象。

2)藥學信息服務1991年3月，在藥檢室設立藥物咨詢電話，建立臨床輸液反應報告制度，由兼職臨床藥師負責反饋信息。此外，更多的工作是通過電話提供藥學咨詢，咨詢內容多數集中于藥物配伍禁忌、藥物新品種、同類藥品替代品、藥代動力學參數等問題。針對臨床普遍存在的不合理用藥問題，主要是利用定期出刊院內藥訊，引導正確使用藥物。我院高年資藥師通過講座擴大臨床藥師的影響，并多次參加市法院及藥學會組織的醫療訴訟評定工作。兼職臨床藥師則發揮專業特長，對本院醫患糾紛中的藥物相關問題作出檢驗報告或合理解釋，通過與患者溝通交流來緩解醫患之間的矛盾。

1．3轉型發展階段(2006以后)我院藥師在前一階段所做的臨床合理用藥相關工作，主要是由非臨床性工作向臨床性工作轉型，但還遠未達到向臨床藥學轉型的深度。通過探索實踐，從2006年開始，我院開始思考要借鑒先進經驗，抓住當前有利于臨床藥學發展的契機，對醫院臨床藥學進行方向選擇，提供發展平臺，力爭在近年內使臨床藥學服務有新的突破。

1)重組臨床藥學室人員：2006年開始由2名高年資藥師從事臨床藥學工作，因醫院制劑范圍縮小而藥檢室的2名藥師為兼職臨床藥師，組成由科主任負責的新的臨床藥學小組，進一步與臨床科室特別是患者之間建立聯系，以期促使醫院藥學建設逐漸走向以病人為中心的藥學服務模式。

2)推廣和維護合理用藥軟件：在全院推廣處方自動審查系統(PASS)，設立臨床藥學工作站2個。PASS將實時監測醫囑中的藥物相互作用，發現不合理用藥隨時提示，并向臨床醫師工作站提供最新的藥學資料。利用PASS檢查全院處方，定期向領導呈報，使管理機關及時掌握合理用藥現況。

3)利用院內局域網站和辦公自動系統提供藥學信息服務：通過網絡設立用藥指南、用藥教育欄目，以詳實的資料介紹藥物作用機理、不良反應、禁忌情況等貼近臨床的藥學信息。利用軟件閱讀功能，能夠通過ID號或病案號查找患者的病歷和醫囑，逐步建立藥歷。此項工作也在實踐摸索階段。

2存在問題

2.1認知差異影響臨床藥學的方向選擇2002年衛生部確立藥學部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，但臨床藥師的人員編制、職稱問題未得到落實。多數醫院都是由藥師兼管臨床藥學工作，藥學人員本身和醫院領導層對臨床藥學工作也存在著較大的認知差異，因此，往往把人體生物等效性研究及臨床應用性研究作為臨床藥學的選擇方向，科研工作的重點也多放在提高藥品質量和療效，新制劑、新劑型的開發與臨床應用方面，將藥劑、藥化、藥理、毒理學知識溶解于臨床治療學，藥師也忽略了提高自身參與臨床藥物治療的修養和培養自己的臨床思維。醫院藥學人員也存在向臨床藥學轉型的問題。

2.2臨床藥學工作人員自身素質不足目前醫院藥師或兼職臨床藥師多屬于傳統的化學型和研究型藥師，所受教育大多以化學、物理學、藥劑學為主，在臨床醫學的診療方面存在先天不足，工作崗位遠離臨床，短期內很難在臨床動態過程中與臨床醫師共同制訂藥物治療方案，指導合理用藥。因此兼職臨床藥師必須在實踐中摸索、總結經驗，減小自身素質差距，這的確是一項長期、復雜而又艱巨的任務。

3思考

3.1智力投資，提高藥學人員的業務素質臨床藥學實踐主體是臨床藥師，而藥學服務的實踐者是全體藥師，因此，人才隊伍的培養是全體藥學人員的事。醫院應派出人員參加提升臨床藥學專業技能的各類培訓班，要為兼職臨床藥師設計培養方案，讓臨床藥師帶著問題到先進單位學習，同時也要考慮引進醫學專業人員參加臨床藥學工作。

3．2因地制宜，把握好臨床藥學的方向選擇要建立以病人為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為中心的臨床藥學工作，把握好主攻方向。根據醫院的實際情況，臨床藥師的主要工作任務是應用其所學藥物知識、最新藥物信息資料和藥物監測手段，為提高療效、減少藥物不良反應發生并在選擇治療藥物上提出建議；及時解答醫護人員提出的有關藥物治療、相互作用、配伍禁忌、藥物不良反應等方面的問題，提供咨詢服務；同時，對患者進行用藥指導，設置門診用藥咨詢臺，作為介入合理用藥的有效途徑。其他工作，如治療藥物監測、藥物相互作用及研究、藥代動力學及生物利用度研究以及新制劑和新劑型研究，則應緊緊圍繞臨床需要有針對性地開展。在人力、物力允許的情況下，方可把應用性研究課題作為臨床藥學的選擇方向。吸取前幾年的經驗和教訓，目前應緊緊圍繞合理用藥這個核心，積極倡導藥師下臨床，與醫師密切配合，直接參與臨床治療。臨床藥師應選擇幾個科室，深入臨床參與藥物治療，定期參加科室查房，不定期接受臨床科室會診，會診重點在于參與合理用藥方案的設計，解決醫、患、護各方面關于藥物的疑問。總之，只有促進藥師知識與技能的轉型，努力推動藥師的醫療化和臨床化，醫院臨床藥學工作才能夠取得進展和成果。

3．3要使臨床藥學室建設與所承擔的任務相適應目前由于醫院人力、財力緊張，常使臨床藥學工作陷入僵局。要求生存、圖發展，除了資料室規模、實驗室儀器及設備等硬件建設外，人才隊伍的引進和培養也非常重要。臨床藥學工作既依賴于臨床經驗豐富的專職臨床藥師，又依賴于高素質的實驗人員，兩者配合才能形成一種團隊精神，才能使緩慢發展的臨床藥學工作逐步走上新的臺階。