骨盆骨折休克救治與護理

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摘要:總結24例不穩定骨盆骨折合并創傷性休克的護理。術前做好抗休克護理，保持循環穩定，外固定期間注意釘口護理，加強心理護理和留置導尿的護理；術后重視病情觀察及做好相應的處理，指導患者功能鍛煉。24例術后隨訪3月至3年，骨折愈合良好，亦無腰腿痛及下肢短縮。

關鍵詞:骨盆骨折；休克；手術；護理

骨盆骨折的死亡率文獻報道在10%~30%，主要是大量出血和其他聯合損傷所致，近年來因搶救復蘇改進及介入放射等手段的使用，使死亡率有所下降[1]。低能量所致的骨盆骨折多穩定，臨床處理較容易，高能量所致的骨盆骨折多不穩定，臨床處理困難。過去對不穩定骨盆骨折治療的重點是搶救生命，對骨盆骨折本身采取非手術治療，遺留不同程度的殘疾。隨著對骨盆骨折的解剖、生物力學及損傷機制的研究，越來越多的學者采取更加積極的治療，先搶救危及生命的內臟損傷及出血性休克等并發損傷，然后手術內固定治療骨盆骨折[2，3]，對護理工作亦提出了新的要求。2002年6月至2005年12月，本院骨科收治不穩定骨盆骨折24例，經精心治療及護理，取得了滿意的效果，現將護理體會總結如下。

1臨床資料

1。1一般資料本組24例，男14例，女10例；年齡15~57歲，平均32。1歲；合并骶叢損傷2例；24例入院時均有不同程度的休克，根據Tucker的休克分類[4]，13例為輕度，4例為中度，7例為重度。

予抗休克、輸血、骨盆暫時外固定復位以減少出血。病情穩定后7~10d實施手術，15例前路術后1周行后路手術，9例為一期前后路同時手術內固定；18例采用重建鋼板內固定，6例采用骶骨棒內固定。

1。2結果術后1例尿路感染，經精心護理及對癥治療，感染控制；1例失血性休克，經抗休克處理后糾正；1例創口局部感染，經換藥等處理后愈合；1例坐骨神經損傷，術后7月坐骨神經功能大部分恢復；術前合并骶叢損傷2例患者術后功能大部分恢復；隨訪3月~3年，骨折愈合良好，無腰腿疼痛、下肢短縮。

2護理

2。1抗休克護理

2。1。1立即安置患者平臥位，迅速建立2條以上靜脈通道，行深靜脈置管可加快補液速度及觀察中心靜脈壓，早期快速足量輸液、輸血，補充血容量。在休克治療的開始階段，輸液速度遠比輸液的種類重要，因此在交叉配血準備輸血前，先以最快速度輸入等滲鹽水、平衡液或葡萄糖鹽水，但不用無電解質的葡萄糖溶液，以免引起血漿“低滲透壓狀態”和細胞水腫。因骨盆骨折可形成后腹膜血腫，積血量最多可達4000ml，易致重度休克[4]，故輸血量要大于估計的失血、失液量。本組1例患者入院時血壓70/50mmHg，脈搏121次/min，立即予以搶救，1h內輸血達1500ml，循環仍不穩定，后1h內再予輸血1500ml，循環才趨穩定，轉危為安；另6例重度休克患者經積極搶救，休克亦得到糾正。

2。1。2密切觀察意識、皮膚色澤、肢體溫度、血壓、脈搏、每小時尿量及PCT、PT、PTT、FDD等凝血項目，保持呼吸道通暢，予以氧氣吸入，提高循環血液中的氧濃度。

2。1。3緊急復位和固定不穩定骨盆骨折是控制出血的必要措施。Tucker[5]等認為早期應用外固定器可有效恢復不穩定骨盆骨折的穩定性及有效控制進行性失血。本組24例均用Ganz鉗外固定，臨時恢復穩定性直至手術，期間注意釘口護理，予乙醇紗條外敷，每日更換，注意鉗的松緊，隨時調整，以防外固定失效。本組未出現釘口感染。

2。2心理護理不穩定骨盆骨折初期病情復雜，患者及家屬心理負擔較重，搶救時擔憂能否存活，病情穩定后考慮療程長短、手術效果，術后恢復期憂慮能否恢復正常的生活、工作能力。護士要為患者創造良好的休養環境及和諧的心理氛圍，主動與患者溝通，了解患者需求，給予心理疏導，幫助患者以良好心態面對現實。

2。3留置導尿護理本組24例患者均予留置導尿，留置時間1~3周，平均2周。留置導尿期間觀察尿的顏色、量與性質；定期夾閉導尿管，訓練膀胱功能；每日更換引流袋，用0。5%碘伏擦洗會陰每日2次，并嚴格執行無菌操作規程。有1例發生尿路感染，經口服抗生素、生理鹽水250ml加慶大霉素8萬U膀胱沖洗每日2次等處理，5d后尿路感染控制。拔管時機一般選擇在膀胱適度充盈且有尿意時[6]，本組24例均拔管成功。

2。4術后護理

2。4。1骨盆骨折手術創傷大，術中出血多，故術后密切觀察生命體征、意識變化及局部有無血腫形成，觀察創口情況及肢端血循環、感覺、活動，了解術中是否有神經、血管損傷。本組1例血壓降至80/55mmHg左右，立即報告醫生，經輸血、加快輸液速度等處理，循環恢復穩定；1例出現創口紅腫伴有膿性分泌物，細菌培養示表皮葡萄球菌生長，予創口切開引流、每日換藥、應用敏感抗生素等處理，7d后感染控制；1例出現肢端感覺麻木，足趾及踝關節伸屈功能障礙，考慮術中坐骨神經損傷所致，予彌可保針營養神經，按摩小腿肌肉每日3次、每次15min，被動活動趾踝關節每日4次、每次15min，術后4周出院時患者肢端麻木明顯好轉，肌肉無明顯萎縮。

2。4。2此類手術進行時暴露面大，術后創口滲血較多，創腔置引流管，一般采用負壓引流。注意引流量，如10~12h內引流量超過1000ml，則須引起重視，報告醫生，必要時予探查止血；注意保持引流管通暢，防止扭曲、折疊，每小時擠壓引流管1次，方向從近端到遠端，引流瓶位置要低于創腔30cm；48h后拔引流管。本組24例術后24h內引流量在100~500ml，第2個24h引流液量均<50ml，且未發現創口淤血積聚現象。

2。4。3術后按摩雙下肢，促進血液循環，在患者能夠忍受疼痛時，開始做踝關節伸展、股四頭肌等長收縮等主動功能鍛煉，以預防下肢深靜脈血栓形成。Sochart等[7]利用彩色復式超聲聲像圖對踝關節主動活動和被動活動的靜脈平均血流速度和峰值進行對比，發現主動活動比被動活動的血流速度均值高38%、峰值高58%，認為主動功能鍛煉可以有效減少深靜脈血栓的發生率，因此，護士要鼓勵患者進行主動功能鍛煉，循序漸進，活動范圍逐漸加大，時間由短到長，以患者不感到疲勞為度[8]。引流管拔除以后，當患者可自行直腿抬高且可主動控制下肢時，開始行走鍛煉，以拐杖或助行器幫助，限制負重，直到骨折愈合。

3小結24例不穩定骨盆骨折通過正確及時的治療和精心的護理，都獲得了良好的療效。術前抗休克是救治的關鍵，及時建立靜脈通道，按醫囑輸液、輸血，予Gane鉗臨時外固定期間注意釘口護理，術后加強病情觀察及引流管護理，重視康復鍛煉，可減少并發癥及促進康復。