麻醉過程中休克的治療措施

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一、治療

一旦發生過敏性休克，應當立即停止使用所有麻醉藥物和可能導致過敏的藥物。無論是靜脈麻醉藥物還是吸人麻醉藥物都會抑制患者對過敏時循環衰竭的代償反應。如果是局部神經阻滯或者椎管內麻醉患者應當立刻控制氣道，給予氣管插管或者氣管切開保持氣道的通暢，并給予純氧吸入。此時需要注意的是，由于喉頭水腫和氣道痙攣的存在，氣管插管的管徑要比平常小一到二號。由于氣管痙攣引起高氣道阻力，判斷導管是否正確插入氣道不能單純憑借手控呼吸時的手感。呼吸末二氧化碳的檢測可以方便的幫助麻醉醫師做出判斷，此時呼吸末二氧化碳的值可能比正常時候低很多，但是監視屏幕上會有規律的二氧化碳波形出現。

由于過敏反應發生時血管通透性增加，引起血管內液體向組織間隙轉移，導致低血容量的發生。早期的擴容和使用腎上腺素是十分關鍵的治療。液體治療開始可以給予晶體液，比如醋酸林格氏液(勃脈力A)。補液的量和速度應當在血流動力學監測下調整，有條件應當立刻進行中心靜脈壓測定，必要時進行肺動脈壓的測定。人工膠體液的使用對維持有效循環容量有積極作用，但是要考慮是否有成為過敏原的可能。

腎上腺素對于過敏性休克的治療是首選藥物，腎上腺素同時激動α和β腎上腺素能受體。α腎上腺素能受體激動后可使血管收縮、血壓提升，β1受體激動后可以增強心肌收縮力，但同時可增快心率。β2受體激動可以擴張支氣管平滑肌緩解氣道痙攣，同時通過提高肥大細胞和嗜堿性細胞內cAMP水平，抑制各種介質的釋放。兒茶酚胺類藥物靜脈持續輸注效果要優于單次大劑量的靜脈推注。

可以先給5～10μg腎上腺素后0.05～0.1μg/(kg·min)的速度持續泵人，并根據血壓進行調整。α受體激動劑配合腎上腺素使用可能收到更好的效果。去氧腎上腺素提升血壓的同時不增快心率，可以合并使用。對兒茶酚胺類藥物發生抵抗的患者，使用垂體加壓素或許是另外一種有效的選擇。

抗組胺藥物如H1受體阻滯劑可以競爭組胺受體，減輕由于組胺釋放引起的相關癥狀，但是由于H1受體阻滯劑靜脈應用會導致血壓下降，所以應當緩慢給藥。而對于H2受體阻滯劑并未發現對過敏性休克的治療和預防有作用。

氨茶堿是非特異性的磷酸二酯酶抑制劑，通過增加細胞內cAMP而減少肥大細胞和嗜堿性細胞的組胺釋放。同時能增加心室收縮力并降低肺血管阻力。起始劑量為5～6mg/kg緩慢靜脈推注。

糖皮質激素有很強的抗炎作用。在過敏性休克的治療中可以抑制過敏反應發生后炎性細胞的活性和游走。對過敏性休克發生后的延遲反應效果確切。但是對過敏性休克急性反應的作用尚不明確。

過敏性休克過程中酸中毒的發生快而迅速，其機制并不能完全用長期的組織低灌注來解釋，而和骨骼肌強烈收縮、骨骼肌內無氧代謝有關。代謝性酸中毒會降低心血管對腎上腺素的反應，故應當及時糾正。酸中毒的糾正可以使用碳酸氫鈉0．3～1mmol/kg靜脈滴注，并根據血氣分析進行調節。

二、小結

雖然過敏性休克在麻醉中發生率并不高，但是一旦發生如不能及時的診斷并治療后果是十分兇險的，死亡率高達3％～l0％。而麻醉過程中對過敏性休克的及時診斷存在困難。通過對高危人群過敏原的篩查并術前給予H1受體阻滯劑及抗焦慮藥物是有意義的，但并不能降低過敏性休克的發生率。所以，麻醉醫師在麻醉過程中應高度警惕過敏反應的發生，將過敏性休克等麻醉過程中的緊急事件的處理預案作為年輕醫師的日常培訓內容，有計劃地做模擬訓練將有助于提高搶救的成功率。另一方面，相對其他環境發生的過敏性休克而言，手術室內有良好的監護和搶救設備，藥品很充足。并且在手術室特殊的環境下，工作人員的團隊精神也為搶救帶來便利。及時的診斷是治療成功的開始。