機(jī)械通氣醫(yī)治急性左心衰竭實(shí)踐

導(dǎo)語(yǔ)：機(jī)械通氣醫(yī)治急性左心衰竭實(shí)踐一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

急性左心衰竭是常見的內(nèi)科急危重癥，病情進(jìn)展快，死亡率高，近年來(lái)隨著機(jī)械通氣治療在急性左心衰竭中的應(yīng)用，搶救成功率有所上升?，F(xiàn)將我們2008年2月~2011年1月使用機(jī)械通氣治療的37例急性左心衰竭患者報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1病例選擇

37例重癥監(jiān)護(hù)治療患者，均符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，男23例，女性14例，年齡43～87歲，平均年齡(63．59±10．oo)歲。原發(fā)疾病：高血壓性心臟病l1例，冠心病13例(其中急性心肌梗死6例)，風(fēng)濕性心瓣膜病6例，擴(kuò)張性心肌病4例，先天性心臟病1例，腎功能不全尿毒癥2例。誘發(fā)因素：呼吸道感染、自行停藥、勞累、情緒激動(dòng)等。同時(shí)選取本院2005年1月～2008年4月的34例急性左心衰竭患者作為歷史對(duì)照，對(duì)比兩組病人的住院死亡率。

1．2急性左心衰竭診斷依據(jù)

①急劇出現(xiàn)呼吸困難。②紫紺、端坐呼吸，雙肺可聞及散在分布的哮鳴音；雙側(cè)肺底可聞及大中水泡音，雙側(cè)對(duì)稱性分布；心尖部可聞及舒張期奔馬律。③床邊胸片示雙肺透亮度降低，雙下肺紋理明顯增多、增粗，雙側(cè)肋膈角外緣可見Kilay-A線、B線，肺門影增濃，出現(xiàn)蝶影。④排除肺源性及神經(jīng)源性呼吸困難。

1．3治療方法

1．3．1所有患者人院后立即予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1．3．2患者病情加重出現(xiàn)以下情況進(jìn)行氣管插管：①患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。②呼吸肌疲勞、呼吸不規(guī)則。③治療后PCO上升。④治療后SaOz、PO2仍明顯降低。

1．3．3呼吸機(jī)模式CPAP+PSV、SIMV+PsV、PEEP：5～16mmHg；FiO2起始時(shí)100％，之后依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸調(diào)整至4O左右，以保證患者血氧分壓在60mmHg以上。

1．3．4有創(chuàng)機(jī)械通氣治療期間常規(guī)給予鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛治療(異丙酚、咪達(dá)唑侖、嗎啡、芬太尼等)，并實(shí)施每日喚醒。

1．4撤機(jī)指征

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者病情穩(wěn)定后，直接撤機(jī)。氣管插管患者拔管指征[2]：①神志清楚。②咳嗽反射增強(qiáng)，排痰有力。③血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。④雙肺哆音基本消失。⑤循環(huán)功能穩(wěn)定。拔管后有7例患者給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療。

1．5觀察指標(biāo)

①臨床表現(xiàn)：發(fā)紺情況及肺部噦音。②患者機(jī)械通氣前及通氣后1、6、12、48小時(shí)血?dú)夥治?、平均?dòng)脈壓、心率、自主呼吸頻率。③患者住院7日病死率。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用￡檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用。檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)：口=0．05。

2結(jié)果

2．1入選病人37例，入院后全部給予機(jī)械通氣治療，其中3例在入院后2小時(shí)內(nèi)死亡。5例患者在入院時(shí)即有氣管插管指征，即刻行氣管插管；11例患者在人院后經(jīng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療后病情加重，行氣管插管。經(jīng)機(jī)械通氣治療2小時(shí)后，多數(shù)患者肺部噦音明顯減少，生命體征、血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善。

，2．2與34例既往入住本院的急性左心衰竭未進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者作對(duì)照(與機(jī)械通氣組在年齡、性別、入院時(shí)心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、血?dú)夥治?、A—PACHEⅢ評(píng)分無(wú)差異)，機(jī)械通氣治療組患者住院死亡率明顯下降，見表2。

3討論

急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征[]。急性左心衰竭時(shí)，心輸出量減少或舒張功能下降，致心室舒張末壓增高，肺靜脈血回流障礙，肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力過(guò)高致毛細(xì)血管通透性增高，液體外滲至肺組織間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成肺水腫，導(dǎo)致氣體彌散功能障礙而通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥和(或)二氧化碳潴留，而此時(shí)藥物治療往往難以迅速緩解，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致全身器官的不可逆損害。有研究表明[5]，機(jī)械通氣不僅可以改善氣體交換，而且還可以直接改善心功能，產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，能夠迅速改善急性心源性肺水腫患者的心肺功能和臨床癥狀。主要是因?yàn)檎龎和庠黾臃闻輧?nèi)壓，減少肺水腫時(shí)液體外滲，改善氧彌散：另外，機(jī)械通氣時(shí)形成胸腔內(nèi)正壓，靜脈回心血量減少，前負(fù)荷降低從而也減少肺淤血。機(jī)械通氣開始時(shí)，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置應(yīng)遵循高吸氧濃度、低潮氣量、高呼吸頻率原則，然后根據(jù)監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行調(diào)整，尤其是吸氧濃度應(yīng)盡早、盡量控制在6O9／6以下，以免引起氧中毒。目前國(guó)內(nèi)臨床較多使用容量控制模式為主。近年來(lái)，不少學(xué)者推薦應(yīng)用定壓型通氣，認(rèn)為該模式可增加入機(jī)協(xié)調(diào)性，有利于氣體在肺內(nèi)更合理的分布，并降低氣道峰壓和平臺(tái)壓，有利于防止氣壓一容量傷。呼氣末正壓通氣(PEEP)增加平均氣道壓(Paw)和胸膜腔內(nèi)壓，導(dǎo)致回心血量的減少，減小前負(fù)荷，改善心功能[7]。而急性左心衰竭患者在PEEP調(diào)整過(guò)程中，應(yīng)特別關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)變化兼顧肺參數(shù)的變化，并結(jié)合藥物干預(yù)，正確解決氧合問(wèn)題(最佳通氣／血流比例)，準(zhǔn)確使用PEEP，仔細(xì)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以避免氣體鉗夾(PEEPi)，選擇適當(dāng)容量，采用壓力及自主通氣模式，恰當(dāng)?shù)亟鉀Q左，右心室相互作用，提高機(jī)械通氣搶救成功率引。PEEP過(guò)高可能造成靜脈回心血量過(guò)度減少、心輸出量減少、血壓下降、肺氣壓傷的危險(xiǎn)性增大。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣操作簡(jiǎn)單、快捷，避免了氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，對(duì)循環(huán)的影響小，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低，對(duì)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣仍不能緩解者要及時(shí)氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥是氣壓傷，而本組患者無(wú)一例發(fā)生氣壓傷，原因主要有兩點(diǎn)：①選擇壓力控制模式，使氣道峰壓及平臺(tái)壓得到良好控制。②通過(guò)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的有效溝通及對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，使人機(jī)對(duì)抗明顯減少，氣道壓力降低。由于實(shí)施每日喚醒，提高了撤機(jī)成功率，患者呼吸機(jī)使用時(shí)間有所減少，住院期間僅1例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。本組病例病死率199／6，與本院ICU成立前未使用呼吸機(jī)治療的急性左心衰竭患者的死亡率35明顯降低。因此，機(jī)械通氣在搶救急性左心衰竭時(shí)療效是肯定的，合理選擇通氣方式、合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，能有效改善低氧血癥、改善心功能。

4結(jié)論

急性左心衰竭發(fā)作時(shí)，及時(shí)有效地進(jìn)行機(jī)械通氣治療，能迅速糾正缺氧，縮短危險(xiǎn)期，為進(jìn)一步尋找病因和治療原發(fā)病贏得了時(shí)間，改善患者預(yù)后，降低病死率。隨著低氧血癥的緩解，心肌收縮力增強(qiáng)，心臟循環(huán)功能得到改善。作為搶救急性左心衰竭的一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。