健康社會學新理論范式綜述

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健康社會學作為醫(yī)學社會學發(fā)展的高級階段，其理論體系也包括醫(yī)學社會學的一些基本理論，如塔爾科特•帕森斯的健康和疾病理論、弗雷德森的標簽理論、福柯學派和埃利亞斯學派的理論等。本研究著重對健康社會學發(fā)展中新近出現(xiàn)的一些理論范式進行研究與闡釋，包括健康模式轉變理論、健康生活方式理論、健康的社會階層差異理論、健康的社會決定因素理論以及健康權與政府責任理論。這些理論雖不全是普通社會學的理論范式，但都包含了研究者對健康社會學的具體思考，同樣有著引導科學研究的先導典范作用。對于健康社會學的研究，這些理論也是一種提供典范性問題及解法的范式，至少是較低層次意義上的社會事實范式或社會界定范式。

1健康模式轉變理論

隨著經濟社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們的健康狀況發(fā)生了很大的變化，出生率降低、死亡率降低、期望壽命增加、人口老齡化導致慢性病的作者簡介：馮顯威，教授，主要研究方向為醫(yī)學社會學。發(fā)病率和死亡率增加，這種變化稱為健康模式轉變。1964年，Stolnitz在“人口模式轉變：從高出生率、高死亡率到低出生率、低死亡率”一文中，全面概括了人口模式變化對人類健康狀況的影響，指出世界所有國家在其現(xiàn)代化進程中都會經歷這樣一種轉變過程。1971年，Omran提出“流行病模式轉變”這一術語，把人們對健康狀況影響因素的認識，從生物學因素擴展到社會、經濟及心理學方面，并建立了一套較為完整的理論體系。1973年，Lemer提出“健康模式轉變”的概念，進一步強調了社會和行為因素對人類健康狀況的影響。健康模式轉變是由人口轉變和流行病學轉變共同作用的結果。健康模式轉變還會引起不同地區(qū)和不同社會經濟階層健康問題的差異和變化等。健康模式轉變包括人口模式轉變、流行病學模式轉變和健康危險因素的變化3個方面的內容。人口模式的轉變與人口老齡化。近十幾年來，我國生育率水平逐步實現(xiàn)了向“低出生、低死亡、低增長”的人口模式的轉變。人口構成趨向老年化，醫(yī)學敏感人群占勞動人口的比例將從40％上升到60％，將嚴重影響人群健康模式和衛(wèi)生服務需求的變化。流行病學模式轉變。伴隨著人口模式的轉變，人群死亡年齡構成變化導致了死因譜的變化，被稱為“流行病學模式的轉變”。導致流行病學模式轉變的原因主要有兩點：①感染性疾病的下降導致疾病之間的相對重要性發(fā)生了轉變；②由疾病危險因素改變引起某些疾病死亡率的絕對上升。調查資料顯示，20世紀90年代與70年代相比，我國城鄉(xiāng)居民傳染病死亡率下降70％，而慢性非傳染性疾病死亡率明顯上升。此外，職業(yè)危險因素等的發(fā)生，也導致了許多與行為有關的非傳染性疾病發(fā)病和死亡率的上升。健康危險因素的變化。工業(yè)化、城市化和生態(tài)破壞引起的環(huán)境污染，城市化進程和人口遷移加速，不良生活方式和行為流行，導致不同疾病的危險因素發(fā)生改變。

2健康生活方式理論：從馬克斯•韋伯(Max•Weber)到威廉•科克漢姆(Wmiam．C．Cockerham)

健康生活方式是人們根據自己的生活機會所選擇的與健康相關的行為的集合。健康生活方式的問題，要從德國社會學家MaxWeber的理論說起。在(EconomyandSociety)這本著作中，Weber在論述“共同體內部的權力分配：階級、等級、政黨”時，引入了生活方式的概念，他對生活方式的看法有助于我們對健康生活方式的理解。我們知道，生活方式是人們長期受一定社會文化、經濟、風俗、家庭影響而形成的一系列的生活習慣、生活制度和生活意識，是不同階層人群在其生活圈、文化圈內所表現(xiàn)出的行為方式。Weber將他的分析主要集中在階層和地位之間的差異上，他指出，階級是基于經濟的劃分，“等級是根據其貨物消費的原則來劃分的，表現(xiàn)為生活方式’的特殊形式”、“任何等級的社會都是靠慣例即生活方式的規(guī)則維持其制度的，因此在經濟上制造著不合理的消費條件”引。Weber認為，階層是社會生活的客觀維度，以一個人擁有多少金錢和資產作為象征；而地位是主觀維度，包括別人對其的尊重程度。一般來說，一個人的職業(yè)和受教育程度是其受他人尊重的基礎。地位群體之間的差別取決于人與消費資料的關系，社會經濟地位高的群體的生活方式，顯然與社會底層群體及中產階層群體的生活方式不同，在同一地位群體當中的成員享有相似的生活方式。Weber還注意到社會經濟狀況是決定人們特定生活方式的重要因素，他用“生活機會”來解釋獲得特定生活方式的可能性，即一個人想要獲得某種生活方式，必須有資金、地位、權利和社會關系的支持。社會經濟地位處于上層及中層的群體擁有充分的資源支持他們所選擇的生活方式，由此實現(xiàn)健康生活方式的機會更大。但Weber也認為，雖然不同的生活方式把不同社會階層的人相互分隔，但生活方式也可以跨越其所產生的社會經濟階層。Featherstone的研究證據表明，在當今的西方社會中，原先產生于中上階層的強調鍛煉和運動、合理飲食、避免吸煙等不健康行為的健康生活方式，已經開始傳播到所有社會階層中。美國著名醫(yī)學社會學家wili啪．C．Cockerham指出，Weber生活方式的概念也適用于健康生活方式，因為追求健康生活方式時，就是這個人在嘗試按照自己的動機、努力和能力水平產生良好的健康狀態(tài)。Cockerham概括了Weber的觀點對健康生活方式研究的重要性，并進一步總結了Weber以后的研究進展。從Weber到Cockerham逐步發(fā)展起來的健康生活方式理論，其基本概念框架可進一步概括如下6點。@Weber發(fā)展了社會學中“社會經濟地位”的概念，社會經濟地位是一個人社會階層地位的根本反映。Weber認為一個人在社會等級中的定位不僅僅取決于其收入水平，而是收入水平、受教育程度及職業(yè)地位3個因素的綜合作用。②生活方式反映了一個人的社會地位。Weber認為，生活方式基于人在消費什么而不是生產什么，當選擇的生活方式是為了獲得健康時，人們的活動目標最終就是一種消費性活動，即人們努力獲得健康來達到延長壽命、享受生活和繼續(xù)工作等目的。③生活方式是以選擇為基礎的，但是這些選擇取決于個體實現(xiàn)某種生活方式的可能性，而這種可能性又取決于這個人的社會經濟環(huán)境。④特定的生活方式是特定的社會經濟群體的特點。健康生活方式似乎是上層及中層的特點，但它具有超越社會階層界限影響到全社會的潛力。⑤社會經濟地位對生活方式的選擇固然非常重要，但它不是決定生活方式的唯一因素。除了社會階層因素外，還應該重視年齡和性別等其它因素對健康生活方式的選擇。⑥一個現(xiàn)代文明社會的明顯標志，是無論屬于哪個社會經濟階層，人們都會在環(huán)境和機會允許的條件下接受健康生活方式。

3健康的社會階層差異理論：社會階層與健康

社會階層是由收入水平、職業(yè)地位和受教育程度等因素確定，這3個因素綜合起來反映了一個人的社會經濟地位。社會階層或社會經濟地位與健康狀況之間存在重要的相關性。從收入水平、職業(yè)地位和受教育程3個因素分別來看，它們都對健康產生直接或間接的影響，并且它們之問還存在著相互影響。收入水平與人們的消費能力、生存條件、生活水平、營養(yǎng)和醫(yī)療保健狀況等密切相關。收入水平影響著人們的生活狀況，由收入差距帶來的物質生活條件的不足，是決定人們健康的最重要的因素，這些因素的影響在低收入人群中最為明顯。由收入差距帶來的社會地位、受教育機會、生活壓力、心理影響等，對人們的健康也產生很大的影響。健康狀況是隨著收入水平和社會經濟地位的提升而改善的，收入水平和社會經濟地位較高的人通常有較多的自主選擇權，他們可以選擇安全的居住環(huán)境、購買有營養(yǎng)的食物，更有條件投資于健康。職業(yè)地位反映了人們在社會中的地位、職業(yè)活動范圍和性質、工作壓力和相關的健康風險的情況，決定了相關的收入水平。不同的職業(yè)類型所接觸到的職業(yè)健康危險因素和相關的工作壓力是不同的。職業(yè)場所和組織機構、管理方式及人事關系也會影響人們的健康。職業(yè)地位的差異不僅與健康危險因素有密切聯(lián)系，還影響著人們的生活方式和心理上的壓力，決定著人們能否有足夠的收入用于醫(yī)療保健和維護自身的健康。受教育程度對人的文化知識、技術水平、解決實際問題的能力和價值觀等有直接影響，并且與個人的社會經濟地位緊密相關。受教育程度代表著人們獲取經濟社會資源的能力，決定著人們的收入水平，是影響人們健康的最大因素。教育還能提高人們獲取和了解健康資訊的能力，幫助人們保持或改善健康。受教育程度高的人能接觸到更多的健康相關知識，更了解健康生活方式的優(yōu)點和預防保健的重要性，從而幫助他們采取健康行為，降低危險因素對健康的影響。當發(fā)生了健康問題時，他們能夠更好地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。社會階層與健康狀況之間關系的研究表明，人群健康存在著明顯的社會階層差異。同一社會不同社會階層的人健康狀況不同，處于較高社會階層的人健康狀況要好于較低社會階層的人。一個重要的原因是社會階層影響人們獲得基本醫(yī)療保健服務的機會。在經濟上處于不利地位的低社會階層的人和高社會階層的人相比，較少利用醫(yī)療保健服務，很多經濟上有困難的人他們只在出現(xiàn)緊急情況時才去就醫(yī)。例如，我國第三次衛(wèi)生服務調查將調查對象按收入水平分為5個收入組，結果不同收入水平居民之間的衛(wèi)生服務利用差異明顯，未就診率、未住院率隨收入水平的提高而降低；由于經濟困難，應住院而未住院患者比例達70．0％；城鄉(xiāng)低收入人群應住院而未住院率的比例達到了41％，遠高于一般收入人群，不同收入人群之間衛(wèi)生服務利用的差異較大。此外，經濟上處于不利地位并不是低社會階層的人較少利用醫(yī)療保健服務的唯一原、因，由于職業(yè)地位的差異和相關危險因素的影響，低社會階層的人本身就不如高社會階層的人健康。國外許多研究表明，社會階層和健康狀況之間的差異是社會經濟因素中不平等分配的結果。1999年，英國薩塞克斯大學RichardW．Wilkinson教授在牛津大學出版社出版了他的著作《健康的社會決定因素》，對人口健康的社會和經濟決定因素作了權威性的論述。2000年，澳大利亞國立大學國家流行病學和人口健康研究中心的JaneDixon在為該書寫的評論中指出，人群之間健康的差異是由于社會特征的差異，而不是衛(wèi)生保健方面的差異。健康梯度不單獨是一個貧困問題，窮人健康狀況不佳，健康不平等，是一個社會經濟地位或社會分層結構問題。總的來說，健康不決定社會地位，是社會地位決定了健康。Wiliam．C．Cockerham也提出了一個重要假設：如果社會階層差異減小，人群的總體死亡率也將會下降。為了考察這一假設，Cockerham從Wilkinson的研究中找到了支持的證據。Wilkinson回顧了多項國際性研究后發(fā)現(xiàn)，一個社會在社會地位和經濟上愈平等，該社會的總體健康水平就愈高；在每一個處于向高生活水平和健康水平類型轉變的過程中的國家中，都可能出現(xiàn)這樣的情況，即財富增長了，健康水平卻沒有提高。其中最重要的影響因素是該國家人口中社會地位和經濟享有的公平程度；如果社會中富人和窮人之間的收入水平、受教育程度和生活條件存在著明顯的差距，即使這個國家總體上健康狀況比較好，但社會仍然廣泛地存在著健康不公平性。如果上述差距明顯減小，社會中的健康不公平性也會顯著降低Ⅲ。社會階層與健康的研究，有助于調查發(fā)現(xiàn)社會階層中各種因素與健康或疾病的關系，有助于調整社會階層結構、縮小社會階層差異和改善高危人群的健康問題，對完善醫(yī)療衛(wèi)生和保健政策，提高健康的公平性和人群的健康水平等都有重要意義。

4健康的社會決定因素理論

健康的決定因素復雜多樣，世界衛(wèi)生組織的研究人員，將除那些直接導致疾病的生物遺傳等因素以外，由人們居住和工作環(huán)境中社會分層的基本結構和社會條件不同所產生的影響健康的因素，統(tǒng)稱為“健康的社會決定因素”。健康的社會決定因素作為人們的社會環(huán)境特征，作為人們生活和工作的全部社會條件，反映了人們在社會結構中的階層、權力和財富的不同地位。世界衛(wèi)生組織的研究發(fā)現(xiàn)，不同社會階層的人，其行為生活方式和健康水平不同，較低社會階層的人總體健康狀況比社會階層較高者差。不同社會階層的人往往患不同的疾病，社會階層越低的人期望壽命越短，社會地位越高的人健康狀況越好，貧困和社會不平等最有害于健康。健康不平等是由社會造成的人群總體健康差異和不公正。哈佛大學經濟學和哲學教授、諾貝爾經濟學獎獲得者AmartyaSen認為，衛(wèi)生服務的公平分配關系到政治權利問題，健康的不平等與人的權利不平等相關。健康的社會決定因素所體現(xiàn)的基本價值取向是健康公平。世界衛(wèi)生組織的專家還認為，健康的社會決定因素是導致疾病的“原因的原因”，以往的衛(wèi)生政策模型只考慮直接導致疾病的生物原因是不夠的，還必須考慮健康的社會決定因素，重視健康損益背后的社會性機制。

健康決定因素的社會本質表明，政府不僅僅要關注特定公共衛(wèi)生問題對人群造成的危害，還必須主導維護國民健康的社會性政策措施，從影響健康的“原因的原因”入手，把實現(xiàn)健康公平作為基本價值目標。健康公平是從社會的、經濟的、人口統(tǒng)計的和地理的角度定義的人群健康公平和無差異狀態(tài)，是政府政策選擇的倫理基礎，政府和有關機構應該把健康的社會決定因素和健康公平作為重要的政策關注點，建立健康公平的政策行動框架，降低健康不平等，實現(xiàn)健康公平。正如MichaelH．Merson所說，健康問題是一個與政府相聯(lián)系并以社會公平性為支撐的領域，“政府在其中至少起到了兩方面的關鍵作用。首先，政府設計和實施公共政策以改善社會和環(huán)境狀況，如就業(yè)、住房和污染控制等。其次，政府提供特定的計劃和服務，特別是針對最需要的人，保證他們平等地享有正當權利和健康狀況。

5健康權與政府責任理論

健康權又稱身體健康權，聯(lián)合國《經濟社會文化權利公約》第12條對健康權做出了規(guī)定：健康權是“人人享有可能達到的最高標準的身體健康和精神健康的權利”。健康權以健康利益為客體，以維護身體健康和防止非法侵害為內容。勞動能力作為身體健康的一項重要內容，也是健康權的保護對象。從憲法的角度保護健康權已經成為當今的世界潮流。我國《憲法》第21條規(guī)定：“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵和支持農村集體經濟組織、國家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設施，開展群眾性的衛(wèi)生運動，保護人民健康。”促進與保護健康對于人類福祉和經濟與社會持續(xù)發(fā)展不可或缺。30多年前《阿拉木圖宣言》的簽署國已經認識到了這一點，《宣言》指出，“人人享有衛(wèi)生保健”不僅有利于提高生活質量，同時也有利于世界和平與安全。因此，人們把健康列為最優(yōu)先考慮的問題也不奇怪，在許多國家，對健康的關注僅次于對經濟問題的關注，如失業(yè)、低工資以及生活成本過高等。因此，在政府設法滿足人民期望時，健康問題往往成為一項政治問題。促進和維護健康有很多方式，有一些方式已經不在衛(wèi)生部門的權限范圍之內。

健康是人的基本權利，是人全面發(fā)展的基礎。衡量一個社會是否發(fā)展，最基本的指標就是健康、教育和生活的狀況。健康權的核心內容是“任何國家的任何人都不應該生活在健康基線之下”。健康權的設置，明確保障國民健康權益是政府的重要職責，政府應該保證國民享受公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務待遇。中國政府于1997年加入了聯(lián)合國《經濟社會文化權利公約》，并對實現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展目標做出了承諾。2001年，全國人民代表大會常務委員會批準了這一公約，千年發(fā)展目標在中國已具法律意義。中國健康差異較大，對于年發(fā)展目標的實現(xiàn)會帶來不利的影響，實現(xiàn)千年發(fā)展目標僅剩4年的時間，要把政府在國際社會上對本國公民健康權的承諾，通過制定健康政策和制度化的安排予以落實，還有不少的困難需要克服。