肝外傷治療進步與趨向

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肝臟是體內最大的實質性臟器官[1]，其外傷約占腹部創傷的20％左右，是較常見的腹部損傷器官。一般來說肝外傷右肝破裂較多，其損傷分級多沿用1994年美國創傷外科協會(AAST)[21提出的6級分級法。外傷所致肝破裂主要表現為腹腔內出血、腹膜刺激癥狀、失血性休克，如合并多個臟器損傷，其死亡率很高[3]。因此，正確判斷病情、選擇適合的術式和現代外科技術的應用顯得尤為重要[4]。在此，將肝外傷治療新進展、新趨勢、新理念、新方法做一綜述。

一、肝外傷的非手術治療

在1908年PringleE陽最先描述了外傷性肝破裂手術治療。然而不幸的是8例患者都死亡，為此他建議對肝臟外傷患者應非手術治療。近二十年來，非手術治療肝外傷逐漸變成重要的治療手段[6。7]，80％以上的鈍性肝外傷患者可應用非手術治療治愈[8]。這種觀念的轉變主要因為：(1)超過50％的肝外傷患者在開腹手術時已經自行止血；(2)兒科患者非手術治療的成功先例；(3)認識到肝臟外傷后具有極大的自愈修復能力；(4)肝臟CT影像的改善和發展凹』。一般認為如果鈍性肝外傷患者在完成CT掃描后生命體征依然平穩，那么他很可能成功應用非手術治療治愈。然而經驗之談畢竟存在一定的風險，尤其是肝臟外傷。若患者肝外傷真性破裂，出血量較大，病情兇險。為此，非手術治療必須掌握其適應證。應用非手術治療肝外傷的基本條件為：(1)患者血液動力學穩定；(2)沒有合并需要開腹治療的其他臟器損傷；(3)在病情緊急時有可用的人員和配備齊全的手術室；(4)經驗豐富并且警覺的外科醫生[1…。當前，對手術和非手術治療肝外傷的爭議和討論持久而熱烈。Norrman等[1婦對非手術治療的鈍性肝損傷患者進行調查總結，在46例患者中除11例需急診手術治療，余35例采取非手術治療。其中49％的患者雖然出現了可導致非手術治療失敗的危險因素，但是仍然有89％的非手術治療的患者治愈。George等[121對206例腹部實質器官損傷患者進行前瞻性觀察研究，發現采用非手術治療肝外傷的失敗率要比脾和腎低的多。為此，他同樣也建議對血液動力學穩定的患者采用非手術治療；對超聲檢查陽性或CT掃描腹膜后出血超過300ml，以及需要輸血的患者應認真評估其損傷后再決策手術治療。在眾多學者對非手術治療肝外傷肯定的同時，也有部分學者持保留意見。Trunkey[13]認為有些學者過分強調非手術治療肝外傷的作用和地位。他尖銳批評了那些沒有將全部醫療設施應用于嚴重肝外傷患者治療中的學者，認為非手術治療帶來的并發癥在目前是不能接受的。隨著影像學進展和肝外傷診療經驗的積累，非手術治療在肝外傷救治中占有重要地位。一般而言，在急救措施完善、血液動力學穩定、低等級肝外傷的情況下，可考慮采取非手術治療為主的綜合治療。

二、肝外傷的手術治療

嚴重肝外傷或伴多發損傷，有明確的腹腔活動性出血，經積極抗休克治療血壓仍不穩定的患者需積極的手術治療。手術時機要根據肝外傷損傷情況、失血休克程度及是否伴有合并傷決定。緊急手術時多選擇腹正中切口或右側經腹直肌切口，有利于肝外傷伴有腹腔內多器官損傷的探查和處理。若肝右葉損傷或肝后血管損傷可加橫向切口[1“。對于肝外傷所致右葉損傷明確者可行右側肋下斜切口。肝外傷手術治療處理原則主要是迅速止血、清除失活肝組織、認真探查并處理合并傷以及有效的腹腔引流。進腹后首要任務是快速止血?？稍谖骨环e血的同時迅速于腹部四個象限填塞紗布壓迫暫時止血。術中首先移除下方紗布以便快速探查腸管并順勢移除污染物。其次移除左上方紗布探查脾臟。如伴有損傷，應權衡患者整體傷情，在多發損傷情況下一般應予以切除。最后移除右上方紗布探查肝臟損傷情況。注意紗布壓塞勿使肝臟移位，否則可引起進一步的出血。在探查肝臟時由第一或第二助手輕推紗布壓迫肝臟向膈肌方向可減少出血。肝周紗布填塞可保持這種壓迫止血狀態，多數的小靜脈出血和肝臟較小的裂傷可暫時止血，以便逐步處理。如術中出血量仍較多，應使用Pringle手法或無損傷血管夾暫時阻斷門靜脈和肝動脈的血供。此時，出血若仍無減少則高度懷疑肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷。若確定為肝后下腔靜脈或近肝靜脈損傷，可根據傷員狀態和術者經驗決定進一步探查修補或行損傷控制性手術。近肝靜脈及肝后下腔靜脈損的傷處理難度較大，可采取全肝血流阻斷，依次阻斷肝門、肝下下腔靜脈和肝上下腔靜脈，顯露肝后靜脈后進行修補或部分結扎。然而阻斷下腔靜脈可引起劇烈的血液動力學變化和腸管淤血，患者常難以耐受，死亡率較高。如肝實質及其靜脈或肝后下腔靜脈毀損嚴重，可采取肝周紗布填塞進行損傷控制性手術控制出血、穩定病情，分階段救治。在暫時肝血流阻斷和充分吸引時清除肝壞死失活組織，可采用指捏法捻除分離失活的肝組織及凝血塊，清晰術野下結扎肝創面上斷裂的血管和膽管。對于大片失活、毀損嚴重的肝實質，可行非解剖學的肝切除術，也稱不規則性肝切除。應用超吸刀、林氏肝鉗及射頻切割閉合器等器械可加快完成不規則性肝切除手術。規則性肝切除則按肝解剖學分區切除肝段或肝葉，其手術時間較長，對肝外傷患者損傷較大，仍然存在爭議。術后充分有效的引流可預防膈下膿腫或肝膿腫的發生，預防術后膽漏及膽汁性腹膜炎，觀察術后有無活動性出血。

三、損傷控制外科(damagecontrolsurgery，IX；S)理念

在肝外傷診治中的應用損傷控制性外科的含義是迅速控制傷員復雜、危重的傷情，利于抗休克和復蘇，避免過多操作、延長手術時間而增加損傷[1“。嚴重創傷后可出現低體溫、酸中毒和凝血功能障礙等病理生理表現，三者形成惡性循環，是導致治療失敗的重要因素。因此，在嚴重肝外傷合并多發損傷時，可按患者生命體征和生理病理狀態仔細甄選DCS適應證患者。嚴重肝外傷患者行損傷控制外科手術應嚴格遵循其適應證口“：(1)傷員自身的損傷情況，高能量的閉合性腹部損傷、多發性腹部穿透傷、血流動力學不穩定、凝血障礙或低體溫；(2)合并復雜損傷，腹部重要血管損傷、多發內臟損傷、多灶或多腔隙出血并內臟損傷；(3)嚴重的代謝性酸中毒(pH≤7．30)、低體溫(T≤35℃)、復蘇和手術時間>90min、凝血障礙和大量輸血(>10U)。由于肝臟血供豐富，其實質及大血管損傷時出血量較大、操作難度大等因素，嚴重肝外傷患者除考慮全身性因素外還應考慮局部因素：(1)肝清創、切除及血管結扎后肝創面繼續出血不止；(2)廣泛肝實質挫裂傷或廣泛的肝包膜下血腫不斷擴展；(3)術中出現難以控制的大出血或肝內外大血管的損傷；(4)基層醫院因技術、設備因素無法完成損傷控制手術和后期的復蘇與確定性手術。實施損傷控制性開腹手術，其首要目的旨在快速控制出血；其次，控制和清除胃腸道污染，并盡量縮短手術時間。術中應采取保溫、抗酸中毒等措施[1“。肝周填塞壓迫(peri-he—paticpacking，PHP)止血雖可引起膽漏、肝膿腫等并發癥，但在嚴重肝外傷結扎和縫合后仍無法止血、伴有肝周大血管損傷及出血量較多的情況下，仍然是快速控制出血和實施損傷控制性手術的重要方法。Nicol等[18]對72例應用肝周填塞治療肝外傷的患者進行回顧分析，24h內移除填塞紗布的25例患者中11例再次出血，48和72h后移除填塞紗布的47例患者只有5例再次出血。他們認為填塞壓迫時間的延長并不會增加膿毒血癥和膽漏等并發癥的發生概率。如低血壓、低體溫、酸中毒和凝血障礙已糾正，再次開腹時間應在DCS48h后。過早再次開腹可導致術后出血。Aydin等[191對肝外傷患者的填塞效果進行了對比。結果顯示采用充分適當填塞壓迫的患者(10例)在輸血量和重癥監護室住院時間均比沒有適當填塞的患者(9例)多。填塞過多可導致腹腔間室綜合征(Abdominalcompartmentsyndrome，ACS)和多器官衰竭，填塞不足則可導致繼續出血。他們認為如確定行PHP方法必須適當充分填塞，且不留置腹腔引流管。

四、肝外傷的介入治療

肝動脈造影(hepaticangiography，HA)和肝動脈栓塞(hepaticangioembolization，HAE)對于采取非手術治療的、病情相對穩定，但仍有出血的肝外傷患者是一種較適合的治療方法。也適用于損傷控制手術填塞壓迫術后病情趨向穩定的再次出血的患者，尤其對于手術要求快速完成或不便操作的深部肝實質損傷[2…。Monnin等[z1]將肝動脈栓塞作為嚴重肝外傷患者首選的治療方法，即使在血液動力學不穩定的患者和術后出血的患者。他們從84例閉合性肝外傷患者中選擇14例嚴重損傷者(Ill～VI)實施肝動脈栓塞治療，除2例血管造影并發癥和1例死亡外，余均成功治愈。肝動脈栓塞控制出血成功率超過90％，其再出血的概率很低并且明顯減少輸血量。Wahl等[221對126例肝外傷進行了回顧分析。在肝損傷程度和等級相同的情況下，早期栓塞組患者的輸血量明顯低于晚期栓塞組；肝動脈栓塞術后只有26％的患者需要外科干預。因此，將其作為嚴重肝外傷治療的補充形式是安全有效的[2“。肝動脈栓塞導致死亡并不常見，但有一定風險和并發癥，主要是膽囊缺血壞死、肝實質壞死、肝膿腫和膽汁瘤。經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholan—gio—pancreatography，ERCP)最初是應用于指導外科干預手術的造影技術。近年來ERCP作為非手術治療的一種方法開始應用于肝外傷膽漏患者，主要適用于生命體征平穩的、肝外傷的非手術治療和手術治療后的未完全離斷的膽道損傷。Lubezkyd等口43回顧總結了11例肝外傷患者，其中包括鈍性和銳性損傷病例。結果除1例因并發癥肺膿腫死亡外，其余膽漏患者ERCP術后10d內皆治愈，無肝膽管后遺癥。ajaj等[25]對9例肝外傷患者進行了回顧性研究，采用單獨行乳頭肌切開或結合經括約肌支架的方式，除1例需手術治療外其余均在ERCP下完成治療。肝外傷患者手術和非手術治療均有膽漏發生的可能，再次開腹手術可能會出現較多的并發癥。采取括約肌切開和經乳頭支架處理閉合性和開放性肝外傷術后的膽漏十分有效，治愈率超過800A[2“。此外，作為一種微創治療方法，ERCP還為已經歷數次較大創傷患者提供了微創治療的機會。即使不適合ERCP治療的患者，也可作為診斷技術查找膽漏位置，為后續的再次開腹手術提供指導。

五、快速通道外科(fast-tracksurgery，FTS)理念在肝外傷治療中的應用

FTS是指為了加快擇期手術患者術后恢復、減少術后并發癥的發生、降低患者死亡率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施。FTS主要包括快速通道麻醉(fast-trackanesthesia，FTA)、微創技術(minimallyinvasivesurgery，MIS)、最佳鎮痛技術及強有力的術后護理(如術后早期進食、運動)口“。嚴重肝外傷患者往往合并腹部多器官損傷，其并發癥(如消化道瘺、感染、心肺功能障礙、靜脈血栓形成)發生率較高。有時會出現手術已順利安全實施，但治療結果不甚理想，患者術后出現并發癥，延長住院時間，增加患者痛苦，甚至死亡的情況。由此可見，患者術后恢復狀況不單純取決于外科醫生實施的手術過程。更重要的在于要對圍手術期病理、生理改變所致全身應激反應以及影響導致術后恢復延遲的因素進行有效控制。根據FTS理念和內涵，對于肝外傷患者，在確定行手術治療的同時還應考慮患者的術后恢復。需要采取的措施包括：

(1)術前的思想準備：腹部損傷患者已經歷較大的創傷，在面對再次手術時可出現恐懼、焦慮，心理輔導干預可使患者更好地配合醫護人員完成手術；

(2)快速通道麻醉是實施手術成功的保障：包括短效麻醉藥、小劑量阿片類藥物、p受體阻滯劑及區域、硬膜外和神經阻滯麻醉技術的應用。需要注意的是肝外傷或合并其他臟器損傷時，出血量大，術前血液制品，如紅細胞、冰凍血漿、血小板及冷沉淀等應先于患者的需要提前備足；

(3)微創技術的應用：包括腹腔鏡技術、肝動脈造影及栓塞、切口選擇、綜合無血術野等；

(4)術后鎮痛：可應用小劑量阿片類止痛劑或非甾體類藥物，重度疼痛患者可采取持續硬膜外鎮痛；

(5)引流管的管理：肝外傷手術留置的胃管、尿管長期留置可引起肺部及泌尿系統并發癥。引流管不但可引起手術部位感染，并且還限制患者術后早期運動并推遲進食時間。因此，術后拔出指征具備的情況下應盡量早期拔除。

六、肝外傷診治的現代外科技術

隨著腹腔鏡技術迅速發展，逐漸有學者將其應用于肝外傷的診治上。Mechail等[283回顧分析了2695例急性腹部損傷患者，比較了開腹手術和腹腔鏡治療。分析顯示腹腔鏡診斷腹部損傷的敏感性為100％，特異性和準確率分別為88％和91％，其并發癥發生率和死亡率比手術組患者低。他們認為腹腔鏡在腹部損傷診治中有著視野清晰廣闊，創傷小，住院時間短，安全簡單，減少了開腹手術并發癥等諸多優點。此外，腹腔鏡還具有診斷和治療的雙重作用。為防止腹腔鏡處理肝外傷出血患者引起的氣體栓塞，可采取0．5L／min的速度緩慢氣腹，達到最大9～12millHg(1IrlrnHg=0．133kPa)時改為2L／min緩慢釋放[2…。對閉合性肝外傷患者進行延遲性和早期腹腔鏡[3叩治療[31]均取得滿意的效果。在術后并發癥處理上腹腔鏡技術也顯示出巨大優勢。Marzano等[3胡報道了1例非手術治療肝外傷后的膽漏病例，采取腹腔鏡技術治療，安全可靠，術后效果滿意。但肝外傷患者應用腹腔鏡技術應嚴格掌握適應證，其主要適用于血液動力學穩定的Ⅲ級以下的閉合性肝外傷。對于合并嚴重顱腦、胸等多發損傷者，嚴重肝外傷合并肝靜脈及下腔靜脈損傷者；失m性休克者應視為禁忌。另外，對位置較高或膈面的肝外傷腹腔鏡操作較困難。肝外傷止血方法除手壓迫肝表面、Pringle手法、紗布和網膜填塞外，還出現了較新的設備，如氬氣刀、超吸刀、雙極電凝等切割閉合工具；新的創傷修復材料及藥品，如速及紗、纖維蛋白膠、含凝血酶的泡沫凝膠、包裹肝可吸收網套等，皆可作為傳統止血方法的補充[3“。

綜上所述，隨著醫學科技發展和進步，肝外傷病理、生理研究的深入和診療經驗的總結，肝外傷非手術治療成功率逐漸提高。手術治療和損傷控制性手術以快速止血、清創和充分引流為處理原則，降低操作損傷，分階段救治，提高了生存率；介入、腹腔鏡等治療方法以快速康復為目的，面向微創化。這些理念及診治方法將使肝外傷的診治水平邁上新臺階。