肺創傷急救損傷新理念運用

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損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是近年來頗受關注的一種外科治療新理念，其在腹部外傷、骨科、泌尿外科和顱腦創傷中的應用已有較多報道[I-4]，DCS在胸外科治療方面的應用報道較少，如采用胸腔閉式引流處理胸部創傷就是DCS理念的應用，因此DCS在肺創傷急救中仍然非常適用。自2001年10月至2010年3月我們收治了187例肺創傷患者，其中135例運用DCS理念對肺損傷進行搶救，并與采用傳統處理方式對肺損傷進行搶救患者的治療效果進行比較，旨在總結DCS在肺創傷急救中的應用經驗，提高急性肺創傷的治療效果。

1臨床資料與方法

1．1一般資料和分組本組共187例，男132例，女55例；年齡16～75歲，平均年齡42．3歲。交通傷124例，墜落傷42例，刀刺傷21例。合并傷172例，其中合并肋骨骨折168例次，心臟損傷6例次，脾破裂45例次，肝破裂81例次，腎挫傷18例次，四肢及骨盆骨折7例次，胃腸破裂39例次。臨床主要表現為不同程度的呼吸急促、窘迫。入院時查體：呼吸頻率(31．2±3．5)次／分，傷側肺部呼吸音減弱或消失，并聞及濕噦音。胸部x線片或CT顯示：肺紋理增多、增粗，伴片絮狀影、肺不張，肺挫裂傷、肺撕裂傷、損傷性濕肺、胸壁血腫、皮下積氣、胸腔少量至大量積血、積氣。動脈血氧分壓(79±9)mmHg。根據對肺創傷患者采用的搶救方式不同，將187例患者分為兩組，DCS理念搶救組(DCS組)：2004年4月至2010年3月收治的135例患者，按DCS理念進行搶救；對照組：2001年10月至2004年3月收治的52例患者，按傳統處理方式進行搶救。兩組患者的年齡、性別、致傷原因和損傷程度(ISS評分)差異無統計學意義(尸>0．05)，見表1。

1．2治療方法DCS組根據DCS理念對肺損傷患者進行搶救：以搶救生命為原則，在按順序處理好合并的心臟破裂、肝、脾和胃腸等損傷后，對肺損傷進行處理。對肺損傷患者的呼吸頻率、動脈血氧分壓(Pa02)、動脈血氧飽和度(Sa02)、心率(HR)和血壓(BP)進行監測。根據監測的呼吸頻率和Pa02對肺損傷情況進行評估，按照ABC[可分別給予吸氧、高壓射頻給氧、無創性機械通氣(BiPAP)等]程序處理后，再結合生命體征(心電監護)進行處理。對生命體征尚平穩的患者行胸部x線片或CT檢查，評估肺損傷的程度，決定是否行手術或胸腔閉式引流術治療；對有嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷和閉式胸腔引流量>300ml／h，或胸腔引流量>200ml／h持續3h的患者應行急診手術；對病情嚴重、生命體征不平穩的患者，將患者直接送進手術室進行搶救。具體的治療方案我們根據以往的臨床經驗和CT檢查，并結合DCS理念，對肺損傷比較局限、無明顯血管損傷的患者，不采取手術治療，采用胸腔閉式引流術治療，盡量避免手術帶來的損傷；對肺損傷較嚴重、無肺動、靜脈主干損傷的患者，采用胸腔鏡修補處理，以減少手術時間和術后并發癥的發生；對有廣泛肺損傷、全肺損傷、肺大血管、氣管、支氣管損傷的患者，采用開胸肺、血管修補術或肺葉切除術，但行全肺切除術的患者病死率很高，可采用緊急控制手術，stinsky或hilar鉗控制出血，達到生理學上的全肺切除術，為后續的治療創造條件。經上述處理后，早期、大劑量、短期內應用。腎上腺皮質激素，如地塞米松40～60mg／d或甲基強的松龍30mg／(kg．d)，同時給予抗感染和必要的營養支持治療。對照組按傳統的方式處理急性肺損傷，對生命體征平穩者有手術指征時行手術治療，并力求進行一次性手術；對生命體征不平穩者，送人重癥監護室(ICU)處理。

1．3統計學分析用SPSSl3．0統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差(勝J)表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用礦檢驗，P<0．05為差異有統計學意義。

2結果

圍術期共死亡8例，其中DCS組死亡3例，病死率為2．2％；對照組死亡5例，病死率為9．6％。死亡原因：肺損傷合并其它器官損傷和肺大血管損傷導致失血性休克。DCS組搶救成功率明顯高于對照組(P<0．05)；住院時間短于對照組；彌漫性血管內凝血(DIC)和肺部并發癥的發生率低于對照組(P<0．05)；見表2。隨訪72例(DCS組57例，對照組15例)，隨訪時間1～36個月，隨訪至3～12個月后患者生活質量及勞動能力基本恢復至正常，均未殘留嚴重后遺癥。失訪107例(DCS組75例，對照組32例)。3討論胸部創傷約占全身創傷的10％～15％，以交通傷、高處墜落傷和刀刺傷為多，而肺損傷是胸部創傷中最常見的損傷類型，損傷嚴重者可進一步發展為呼吸窘迫綜合征(ARDS)陋】。因此，及時正確地診斷處理肺損傷對提高治愈率、減少并發癥的發生及病死率有重要的臨床意義。Stone等№1最早提出了DCS的概念，目前已逐漸成為嚴重創傷救治領域一項極為重要的治療原則，它包含：(1)控制原發創傷造成的嚴重后果：出血和污染；(2)控制手術本身造成的損傷，為后續治療創造條件，贏得時間。危急情況，在有效控制出血和污染、糾正低體溫、凝血功能障礙和酸中毒等情況下，待全身狀況改善后再行進一步處理，避免由于致死性三聯征(體溫不升、凝血功能障礙、酸中毒)相互促進而引起不可逆的生理損傷[7-8]o肺損傷及肺部手術本身帶來的圍術期并發的急性肺損傷已日益引起重視。急性肺損傷的診斷標準：將PaO：與吸人氧濃度(FiO：)之比小于或等于300inlnHg定義為急性肺損傷，國內將肺損傷分為Ⅲ期p】：(1)肺功能受損期：呼吸頻率>25次／分，PaO：為67．5ITlnlHg，且PaO，進行性下降；(2)肺功能衰竭早期：呼吸頻率>28次／分，PaO：為69．8～80．0toniHg，且進行性下降，一般給氧治療不易糾正；(3)肺功能衰竭晚期：呼吸頻率>28次／分，呼吸窘迫，PaO：<60mlllHg。根據以上標準確定肺損傷后，在急救中心準確判斷傷情、嚴密監測生命體征和及時容量復蘇的前提下，按照DCS理念制定出規范化的救治模式，對135例肺損傷患者進行了搶救，其中僅需觀察1l例，僅需采用胸腔閉式引流32例，行胸腔鏡手術52例(12例為傷后采用胸腔閉式引流后48h)，開胸手術40例(11例為傷后采用胸腔閉式引流后48h)；開胸手術中包括肺血管修補2例，肺葉切除3例，生理學上肺全切2例。與傳統處理方式搶救的患者比較，按DCS理念搶救患者的成功率明顯提高，縮短了住院時間，降低了DIC和肺部并發癥的發生率，尤其是胸腔鏡的應用，具有對機體創傷小、術中出血少、術后對肺功能影響較小、并發癥發生率和病死率低、恢復快和符合美容要求等優點DO]，特別是在急診時減少了手術前的觀察時間，爭取了手術時間，為患者開胸或開腹探查提供了確切的依據，減少不必要的開胸或開腹探查，為后續治療創造了條件，贏得了時間，防止疾病進一步惡化、致死三聯征的發生Ⅱ11。另外，術后早期、大劑量、短期內應用腎上腺皮質激素，將有助于減少炎性遞質的產生，改善因炎癥反應引起的肺換氣功能障礙，可防止肺損傷進一步加重n21。

綜上，對肺損傷患者的急救，外科醫師應在DCS理念指導下進行救治，抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，制訂出一個規范化的處理方案，使肺損傷后的處理變得更加簡明、快捷，把挽救患者生命、提高患者生存率、減少并發癥的發生和提高生存質量放在首位，應實事求是地以患者利益為重，以最小的創傷達到最理想的治療效果。