甲狀腺手術快速恢復理念運用

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快速康復外科(Fasttracksurgery，F髑)的核心理念是指在多學科的協助治療下綜合運用各種具有循證醫學證據的圍術期優化措施，其中包括術前心理和生理干預、術中微創理念和術后積極避免應激，以減少手術對患者的損害，達到快速康復的目的¨’2J。本研究旨在為F1s理念在甲狀腺外科的應用提供臨床依據，并建立甲狀腺圍術期多學科協作的模式和臨床路徑。

1資料與方法

1．1對象

2009年1月至2010年10月我院老年(≥60歲)甲狀腺疾病需要手術治療的病例，性別不限，無明顯心肺功能異常，術前排除頸部淋巴結腫大者和二次手術者，剔除對處理措施禁忌或拒絕者，共入組80例，隨機分組為丌''''s組和常規圍術期處理組(常規對照組)各40例。兩組病人的一般資料見表1。

1．2方法

①人院前，所有患者先在門診通過詢問病史、常規體格檢查、實驗室及輔助檢查、耳鼻喉科會診了解聲帶情況，明確診斷(確定有手術指征)和一般狀況評估，如有甲狀腺功能亢進行常規甲亢術前藥物準備至手術時機成熟，同時確定分組。②入院后，FTs組采用m圍術期處理方案，常規對照組采用常規圍術期處理方案。見表2。

1．3觀察指標

①術中出血量和手術時間，術后傷口滲出情況；②術后并發癥情況；③術后住院時間；④再次返院率；⑤住院費用。

1．4統計學方法

采用sPSsl7．0軟件，計量資料用孑±s進行描述，均數比較用兩樣本的t檢驗；計數資料用絕對相對數進行描述，采用，檢驗。

2結果

m組術中出血量、手術時間、術后24h傷口滲液明顯少于常規組(P<0．01)，術后住院時間縮短，總住院費用和術后并發癥無差異。見表3。3討論目前FTS理念主要應用于腹部手術H】，并且建立了多學科協助診治模式下的結直腸外科的快速康復流程Ho，亦有應用于胸外科、婦產科、肝膽手術、腹外疝瞪曲1等領域，均獲得較好的效果。在甲狀腺手術方面，0rte酗等運用FIs理念處理805患者，除甲狀腺癌行甲狀腺全切除病例外，其他病例均獲得滿意效果¨…。邢理念的圍術期處理措施，旨在盡量減少圍術期的各種不良應激因子，達到盡量避免心理和生理應激，使各器官功能快速康復的目的。本研究亦通過遵循以上原則對兀’S組進行處理：

(1)術前在門診充分治療相關基礎疾病，入院后采用心理輔導、環境介紹、疾病知識普及教育、術前充分準備等手段，使患者在心理和生理等方面對疾病有較高的承受力。尤其注意患者肺部基礎疾病的治療，必要時術前常規行霧化治療，減少術后肺部并發癥的發生。

(2)治療措施充分考慮微創原則，如術中使用超聲刀或Lig鵲ure、結扎或縫線使用抗菌微橋等可吸收線、不斷頸部肌群、小切口、使用電暖氣保暖、避免大量補液、充分沖洗后留置膠片引流、盡早拔除引流等，使手術創面組織損傷減少，內環境改變微細，減少了導致應激的因素。

(3)術后及早活動和拔除引流，充分止痛，使功能恢復加快，患者主觀感覺良好，避免不良體驗。經過以上綜合處理措施，直接的結果是術中出血明顯減少，手術時間縮短，術后因為滲出而需換藥的次數明顯減少，同時因為使用超聲刀或Ligasure、結扎或縫線使用抗菌微橋等器械，使手術過程的解剖更加清晰，創面出血少，使小切口手術成為一種常規的方式，而且更不易損傷周圍組織，切除腫瘤更徹底，術后手術相關并發癥無差異¨l，”J。同時本實驗結果亦表明，在老年病人中，肺部慢性疾病的發生率較高。為避免術后肺部相關并發癥(尤其是肺炎)的發生，術前加強排痰并積極治療基礎疾病的圍術期治療，在我院已形成常規的術前門診治療路徑，能有效降低術后肺炎發生率。

措施通過綜合的、規范的診療常規，使圍術期的處理更加有條理，避免了基礎疾病的影響；同時，要求治療醫師具有較高的無傷意識，術中減少了組織的創傷，自然將手術對患者的影響降到最低，減少了醫療相關性事故的發生。本研究中治療醫師、主管護士、麻醉醫師、甚至檢驗科醫師密切配合，確保了每一步驟的確實施行，治療過程規范化、流程化，保障疾病的治愈率，患者的恢復速度快，雖然使用器械會使單項費用增加，但卻使麻醉時間、術后用藥、出院時間縮短，從而使得總住院費用無增加，有較好的社會經濟效益，獲得患者的高度評價。在法國，丌''''s措施在甲狀腺外科的常規運用已經證實具有確實的社會經濟價值¨”。我國目前正在建立單病種臨床路徑，其核心宗旨就是快速康復和經濟效益并重，甲狀腺F耶的實施，將使該領域進入符合國家導向的道路。