優(yōu)化臨床路徑思索

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手術(shù)創(chuàng)傷通常不可避免地產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，過度應(yīng)激及炎性反應(yīng)有可能導致器官功能不全及出現(xiàn)并發(fā)癥，這將嚴重影響患者的康復速度。快速康復外科(fasttracksurgery)是將同手術(shù)期有循證醫(yī)學證據(jù)的措施整合在一起，將麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據(jù)完美結(jié)合的一種集成fi：4新理念．是采取優(yōu)化的臨床路徑．強調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進器官功能早期康復、減少并發(fā)癥和縮短患者住院時間的臨床實踐過程。以往胃腸道腫瘤手術(shù)患者通常術(shù)后7～10d才能康復出院．而應(yīng)用快速康復外科的理念，患者術(shù)后3-6d就可以康復出院。快速康復外科的主要措施包括：(1)手術(shù)前不再常規(guī)進行機械性灌腸或E1服瀉藥行腸道準備．以避免導致患者脫水及電解質(zhì)失衡：(2)患者手術(shù)前不再整夜地禁食，在手術(shù)前2h喝含碳水化合物的飲品．這樣不僅可以緩解術(shù)前口渴、饑餓和煩躁，而且有利于抑制手術(shù)后的分解代謝；(3)不再等到手術(shù)后4-5d患者腸道通氣或排糞后才恢復口服進食．而是鼓勵其在手術(shù)后的第1天就開始少量口服清流質(zhì)，到手術(shù)后的3～4d可以恢復口服半流飲食，減少或停止靜脈輸液：(4)減少以往手術(shù)時常規(guī)放置的多種導管，如鼻胃減壓管或腹腔引流管等．以減少患者的疼痛，增加患者的舒適度：(5)特別強調(diào)手術(shù)中全身麻醉插管的同時加用硬膜外麻醉以及留置硬膜外導管在術(shù)后48h內(nèi)進行持續(xù)給藥止痛．應(yīng)用中胸段硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，可以阻斷交感神經(jīng)興奮．減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)．患者在充分止痛的情況下，手術(shù)后第1天即可以離床活動．早期的下床活動可以促進機體合成代謝．有利于體力恢復及營養(yǎng)的補充。硬膜外使用羅哌卡因等神經(jīng)阻滯藥還有促進腸蠕動的作用：盡量避免嗎啡等阿片止痛藥的應(yīng)用．可以減少發(fā)生術(shù)后腸麻痹。

一、快速康復外科的關(guān)鍵技術(shù)及臨床路徑

快速康復外科需有嚴格的臨床路徑來保證其實施，其最關(guān)鍵的3個技術(shù)環(huán)節(jié)是優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期離床活動及促進腸功能的恢復。疼痛是手術(shù)后最大的應(yīng)激因素，因此。充分止痛十分必要：快速康復外科的核心之～是腸功能的快速康復，使患者能夠術(shù)后2～3d出院。患者術(shù)后1-2d就恢復通氣及通糞．可耐受半流飲食．就很快可以達到出院標準。在快速康復外科中十分強調(diào)不常規(guī)放置鼻胃管．不僅可以減少患者的不適和肺炎并發(fā)癥及減少機體生理殺菌劑胃液的丟失．而且有利于術(shù)后早期恢復經(jīng)口飲食．改善腸黏膜的屏障功能．減少腸道細菌易位。對于不常規(guī)放置腹腔引流管的建議，臨床上存有爭議．其實有證據(jù)表明．擇期胃腸手術(shù)時不需要常規(guī)放置腹腔引流管一．但目前．不常規(guī)放置腹腔引流管的措施尚無需強制執(zhí)行．我們建議．如果術(shù)中滲液較多或?qū)ξ呛峡谟袚臅r，可以放置腹腔引流：需要強調(diào)的是適時早期去除。以免因?qū)Ч芴弁吹纫蛩赜绊懟颊咴缙谙麓不顒印蚬苄g(shù)后1～2d內(nèi)應(yīng)去除．以利于開展早期下床康復活動及恢復飲水進食。有研究報道，應(yīng)用快速康復外科的理念．開腹的結(jié)直腸切除患者術(shù)后2-3d就可以出院．并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：相反，它減少了心功能不全、靜脈血栓形成及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2】．快速康復外科追求的目標是器官功能的早期康復．而不是早期出院，也非省錢。對于高齡、大手術(shù)的患者．應(yīng)用快速康復外科可能效果更好．因為可以減少術(shù)后心肺功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率。當然，針對不同情況的患者，應(yīng)用快速康復外科的多項措施也可以適當增減。針對高齡、器官功能不全或營養(yǎng)不良的患者．快速康復外科十分重視術(shù)前器官功能的準備．包括營養(yǎng)支持和心肺功能鍛煉等，待器官功能改善后再進行快速康復外科治療，其效果同樣令人滿意。

二、困擾快速康復外科廣泛開展的主要問題

快速康復外科已應(yīng)用于胃腸外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等領(lǐng)域．均取得了良好的效果．患者術(shù)后3～4d即可康復出院。如此明顯的效果．為什么臨床推廣應(yīng)用卻并不令人滿意呢?有調(diào)查研究顯示．在西方發(fā)達國家，真正開展快速康復外科的醫(yī)療中心比例也不是很高。究其原因．主要是傳統(tǒng)理念根深蒂周．原有的圍手術(shù)期處理模式已成為阻礙其開展的最大障礙…。例如，全胃切除了還放置鼻胃管減壓管．目的何在?患者麻醉清醒后回病房還要“去枕平臥6h”，為什么?只是“傳統(tǒng)”使然!術(shù)后一定需要等到腸道通氣才能飲水嗎?其實，消化道每天分泌胃腸液體約6000～8000ml，如果每30rain口服50mI清流質(zhì)和水．不會增加吻合口的負擔，也不會引起惡心和嘔吐．但這將增加患者的舒適性，還可以促進腸蠕動功能的恢復。如果我們仔細地研究和思考后就會發(fā)現(xiàn)．許多原來習以為常的圍手術(shù)期做法，其實是沒有證據(jù)的．不合理的措施反而阻礙了術(shù)后患者的正常康復。隨著近年來的宣傳與推廣，快速康復外科的應(yīng)用情況有很大的改善．正逐漸受到越來越多醫(yī)生的重視與應(yīng)用?。還有人擔心．快速康復外科患者術(shù)后很快出院是否會增加或延誤診斷吻合El瘺等并發(fā)癥?是否會增加再住院率?誠然．任何一種新技術(shù)或新理念其安全性應(yīng)是我們首先需要關(guān)注的。快速康復外科有嚴格的出院標準，與傳統(tǒng)出院標準一樣．即患者需達到無痛、恢復半流飲食、自由行走、腸道通氣和無其他不適癥狀．不同之處在于快速康復外科的患者可以很快達到這個標準。快速康復外科患者出院后并不是進入社區(qū)醫(yī)療．不會增加費用：更不是轉(zhuǎn)換術(shù)后住院的處所。

患者是真正意義上的早期康復出院．這增加了其對治療的滿意度，減少了對手術(shù)創(chuàng)傷的恐懼．特別有利腫瘤患者增強進一步抗腫瘤治療的信心。快速康復外科還強調(diào)，患者出院后應(yīng)有良好的聯(lián)系隨訪機制．有任何不適可以第一時間聯(lián)系到主管醫(yī)生．并可以及時再住院治療。近6年來，我們醫(yī)院開展快速康復外科治療了1000多例胃腸道腫瘤患者．無一例在出院后發(fā)生腹腔感染、出血或瘺等嚴重并發(fā)癥而需要再次住院治療者。因此．為了避免出院后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，不可一味地追求早期出院．仔細地評估是否達到出院標準則十分重要。快速康復外科的早期研究階段．曾有報道結(jié)腸切除手術(shù)后2d的出院臨床路徑．增加了再住院率。但后期的研究中通過進一步優(yōu)化術(shù)后臨床路徑．調(diào)整到3d出院，與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理相比．再住院率沒有再增加引。目前．外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生仍主要與手術(shù)操作技術(shù)相關(guān)．快速康復外科還不能幫助我們完全解決外科手術(shù)并發(fā)癥的問題。隨著外科技術(shù)與器械的進步．胃腸手術(shù)后吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥已得到了有效的控制．在一個好的胃腸腫瘤中心，其發(fā)生率在3％左右。通過一些無創(chuàng)的監(jiān)測手段。如B超、CT等檢查，加之臨床體檢與觀察．術(shù)后并發(fā)癥能夠早期發(fā)現(xiàn)與處理。開展快速康復外科應(yīng)循序漸進。首先應(yīng)該了解快速康復外科的內(nèi)涵與實質(zhì)．這有利于幫助我們深刻了解快速康復外科的本質(zhì)，克服傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理的陳舊觀念。其次，13到有經(jīng)驗的臨床醫(yī)學中心參觀交流，可以幫助了解其中～些有益的技巧與配合．例如：針對直腸或左半結(jié)腸切除的手術(shù)患者．術(shù)前腸道準備可以采用1d的低渣飲食：而右半結(jié)腸切除患者，術(shù)前l(fā)d則可以完全正常飲食。建議先從相對簡單的左、有半結(jié)腸切除手術(shù)開始進行嘗試．積累經(jīng)驗后，再在直腸切除和胃切除手術(shù)患者中應(yīng)用。

三、為什么快速康復外科不如腹腔鏡微創(chuàng)外科一樣受重視

快速康復外科和腹腔鏡微創(chuàng)外科起步時間相差不多，兩者都取得了很好的成績．甚至快速康復外科取得的成績更好．但腹腔鏡外科如同明星一樣受到追捧，而快速康復外科一直以來還默默無聞．出現(xiàn)這樣的局面原因是多方面的．其中原因之一是快速康復外科推廣普及工作做得還很不深入。在我國．更多的還是個別醫(yī)療中心的“單打獨斗”，缺乏多中心的研究結(jié)果．也缺乏相關(guān)學會等學術(shù)組織的大力推廣。有研究顯示．在加速康復外科新理念指導下的胃癌、結(jié)直腸癌開腹手術(shù)．并不比腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后恢復速度慢，而腹腔鏡手術(shù)存在費用高和需要專門訓練等缺點[6]。我們的研究結(jié)果顯示，無論開腹、常規(guī)腹腔鏡、單孑L腹腔鏡或機器人手術(shù)的胃、結(jié)直腸癌切除患者．均從快速康復外科圍手術(shù)期處理中獲益。相信以此理念為指導的外科治療，必將會使更多的患者獲益。最近．我們參與了國內(nèi)首個腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的專家共識，將一些快速康復外科的理念加入了其中．例如不常規(guī)腸道準備、術(shù)后早期進食飲水和加強止痛等。相信，以后快速康復外科會如同腹腔鏡外科一樣獲得更多關(guān)注與推廣應(yīng)用。