對中國外科周理念的認識

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2011年中國外科周于2011年9月7—10日在北京隆重召開，出席會議的外科醫(yī)生達萬人之多，可謂盛況空前。我們有幸出席了本次會議，感受、感悟、感慨良多，收獲頗豐。興奮之余也有許多思考，愿就2011中國外科周的理念——“傳承、創(chuàng)新、規(guī)范、提高”，結(jié)合工作實踐，談一談自己的認識和體會，與大家共同探討。

一、正確傳承

外科是理論和實踐相結(jié)合的綜合學(xué)科。傳統(tǒng)術(shù)式的存在源于最初術(shù)者設(shè)計的理性思考和臨床實踐的正確結(jié)合，如果不了解手術(shù)原理，就會產(chǎn)生曲解甚至誤解。以Bassini疝修補術(shù)為例，這一術(shù)式可謂劃時代的疝外科治療方法，在當(dāng)今無張力疝修補術(shù)式層出不窮的今日仍有重要一席之地。但是多數(shù)外科醫(yī)生在處理腹股溝管后壁時，不能正確縫合腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜三層結(jié)構(gòu)。而這三層結(jié)構(gòu)正是Bassini疝修補術(shù)之所以久經(jīng)考驗的基礎(chǔ)所在。目前無張力疝修補術(shù)已成為疝治療中心日間手術(shù)，Bassini疝修補術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式仍有其存在的價值。然而Bassini疝修補術(shù)臨床具體操作中存在一些不經(jīng)意的修改或省略，表現(xiàn)為：(1)省略切開腹橫筋膜，導(dǎo)致后壁修補不確切；(2)省略切開提睪肌，導(dǎo)致不能正確找到和處理疝囊-1J。上述因素導(dǎo)致疝修補效果大打折扣。因此外科醫(yī)生有必要對經(jīng)典術(shù)式的由來進行系統(tǒng)回顧學(xué)習(xí)，以達到正確傳承的目的。

二、及時創(chuàng)新

外科創(chuàng)新包括技術(shù)創(chuàng)新和理論創(chuàng)新，理論創(chuàng)新指導(dǎo)技術(shù)創(chuàng)新，時效性更為重要。以全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorecta!excision，TME)為例，它是1982年Heald等【2o提出的直腸癌根治技術(shù)，經(jīng)過近30年的臨床實踐驗證，這一術(shù)式已成為低位直腸癌手術(shù)切除的“金標準”。目前越來越多的中國外科醫(yī)生接受了TME術(shù)式。繼TME之后，近年Hohenberger等¨o又提出了全結(jié)腸系膜切除(completemesocolicexcision，CME)的概念：直視下銳性游離臟壁層間筋膜間隙，保持臟層筋膜的完整性，根部充分暴露供應(yīng)血管并結(jié)扎。本次外科周會議上，部分外科醫(yī)生對此提出質(zhì)疑：該術(shù)式在臨床中已被應(yīng)用，不能稱之為新理論。癥結(jié)正在于此，CME的理論系統(tǒng)地規(guī)定和明確了結(jié)腸癌所要遵循的根治性原則，但是此前外科醫(yī)生并沒有進行歸納和總結(jié)。CME的提出體現(xiàn)了Hohenberger的理論創(chuàng)新時效性。如何能在臨床上達到無血技術(shù)，怎么能找到潛在的無血管胚胎性解剖間隙，即Heald所稱的“神圣平面”(holyplane)，達到解剖性切除的目的，需要孜孜不倦追求精湛技術(shù)的精神。外科中的甲狀腺、乳腺、胃腸、肝膽胰脾等臟器切除仍需大家繼續(xù)探索最佳的holyplane，達到精準、微創(chuàng)的效果。

三、制定規(guī)范

目前，針對外科疾病，美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)、美國臨床腫瘤學(xué)會和美國癌癥聯(lián)合委員會，日本各種疾病規(guī)約，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會和歐洲臨床腫瘤年會都有相應(yīng)的臨床指南，而且定期更新，有效、合理地控制了醫(yī)療費用，加強了衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，對指導(dǎo)臨床工作具有重要的意義。我國是擁有13億人口的大國，病種及患者數(shù)量在世界范圍內(nèi)居前列，這是制定符合中國國情的疾病規(guī)范的基礎(chǔ)和優(yōu)勢所在。沒有相應(yīng)的規(guī)范會導(dǎo)致疾病診治過程中的盲目性，這體現(xiàn)在臨床中的某些方面。譬如，在強調(diào)微創(chuàng)的今天，某些醫(yī)院保膽手術(shù)呈現(xiàn)過激勢頭，部分外科醫(yī)生甚至自豪地說保膽手術(shù)達到膽囊手術(shù)的80％。其中有些醫(yī)院為了迎合患者盲目保膽的需求，沒有理性分析便不加選擇地進行保膽手術(shù)。這是一種嚴重有悖微創(chuàng)理念的行為。保膽需要指征，需要理性，需要循證醫(yī)學(xué)的支持，需要相應(yīng)規(guī)范的指導(dǎo)。再如，對于一些癌癥患者，是采取姑息保守治療，還是悉數(shù)采取新輔助化療?是錦上添花地增加一絲希望，還是雪上加霜的過度醫(yī)療又如，某些專科醫(yī)院醫(yī)生自稱一天施行癌癥根治術(shù)達7、8臺，甚至10余臺。試問，一臺真正達到規(guī)范性癌癥根治的手術(shù)時間乘以手術(shù)臺數(shù)是否超過8h、12h甚至24h?如此手術(shù)量，產(chǎn)生的結(jié)果無非有二：要么手術(shù)輕率了事，要么醫(yī)生精疲力竭，不利于后續(xù)工作。上述情況都是沒有制定相應(yīng)規(guī)范的結(jié)果。當(dāng)然，指南、規(guī)范的制定過程需要系統(tǒng)的研究和嚴格的論證，這一過程是極其費時費力的。制定適合我國國情的醫(yī)學(xué)指南，需要摒棄各自為政的狹隘心理，按照資源共享的原則，按病種分類將電子病歷形式的信息定期傳輸至相應(yīng)的國家數(shù)據(jù)交換中心，對指南的制定及修訂有重要的價值。上述建議只是拋磚引玉，我們期望獨立的、符合中國國情的臨床規(guī)范越來越多。

四、全面提高

當(dāng)前，做一名合格的外科醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)黃志強院士與時俱進的精神。黃志強院士雖已90歲高齡，仍孜孜不倦地學(xué)習(xí)和接受新知識、新理論、新技術(shù)。外科醫(yī)生素質(zhì)和技術(shù)的全面提高，必須以詳細的臨床資料為前提，對每一例疑難病例的基本資料、實驗室檢查、影像學(xué)資料、病情變化、處理方式及結(jié)局要進行系統(tǒng)性回顧。有條件的外科醫(yī)生要對自己做的手術(shù)，以手術(shù)錄像的形式進行歸納總結(jié)，同時要拋棄萬一手術(shù)失敗留下證據(jù)的狹隘心理，只有這樣才能達到心中有層次，手中有分寸的境界。同時外科醫(yī)生技能的提高不能局限在圍手術(shù)期的綜合治療，還要重視圍手術(shù)期術(shù)后的序貫治療。比如，要了解甲狀腺癌術(shù)后促甲狀腺素抑制治療方案及檢測甲狀腺球蛋白指標變化的意義；對胃癌、結(jié)直腸癌的術(shù)后化療方案的選擇有清晰認識；對于結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者的治療要采用多學(xué)科綜合治療HJ，使腫瘤治療的理念、策略和模式不斷地完善，盡可能提高療效。