結直腸腫瘤外科治療思索

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結直腸腫瘤致腸梗阻是結直腸腫瘤晚期常見的臨床表現，是常見的外科急腹癥之一。結直腸腫瘤致急性腸梗阻的發生率及病死率高，由于結腸梗阻多為閉袢性梗阻，一旦出現典型腸梗阻表現時，臨床處理非常棘手。選擇處理方法是否正確直接關系到患者的預后。隨著外科技術的進步，治療方法更加多樣化，并基本趨向于一期切除吻合術或結腸次全切除吻合術［1］。我院2006年6月至2011年6月共收治結直腸腫瘤并急性腸梗阻患者97例，均行手術治療，現回顧分析如下。

1臨床資料

1．1一般資料

本組患者97例，其中男52例，女45例，年齡21～84歲，平均58．1歲；右半結腸癌32例，左半結腸癌28例，直腸癌37例；中、高分化腺癌56例，低分化腺癌28例，黏液腺癌13例；DukeB期44例，C期41例，D期12例。均通過腹部X線片、CT、超聲、腸鏡下活組織病理檢查以及術中冷凍病理切片明確診斷。本組病例均于入院前1～15d開始出現不同程度的腸梗阻表現，主要為腹脹、便秘、惡心、腹痛、肛門停止排便或僅少量排氣。30例入院時表現為完全性腸梗阻。

1．2治療方法

1．2．1圍手術期處理

患者入院后立即禁飲食，胃腸減壓，抗感染，糾正酸堿及電解質平衡紊亂等治療。同時積極處理各種合并癥，如：高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、低蛋白血癥等，經1～3d治療及觀察，待患者全身情況改善后再行手術探查。

1．2．2手術方式

手術治療97例。右半結腸癌30例行一期右半結腸切除、回橫結腸吻合術，小腸積氣積液經內減壓排入游離預切的右半結腸，2例癌腫不能切除行捷徑手術；一期左半結腸切除腸吻合術15例（術后發生吻合口漏1例）；Hartmann手術13例，術后恢復順利，造口排便通暢，3～6個月后均進行了順利關瘺手術；27例直腸癌行Dixon術（其中9例行橫結腸預防性造瘺術），10例低位直腸癌行Miles術；腫瘤無法切除行單純結腸造口6例（低位直腸癌、體質差、年齡大以及遠處轉移的患者）。

1．3結果

發生術后并發癥共16例，占16．5％，其中心臟疾病3例，不易控制高血壓1例，傷口液化2例，切口感染4例，肺部感染2例，傷口裂開1例，應激性潰瘍1例，下肢靜脈血栓形成1例，泌尿系感染2例，吻合口漏1例，因并發全身多器官功能衰竭死亡1例。

2討論

2．1本組結直腸癌致腸梗阻的特點

（1）患者均表現出由不完全到完全性腸梗阻的亞急性發展過程，本組病例患者均以不同程度的腸梗阻就診，并表現出逐漸加重的趨勢，其中49例發展為完全性腸梗阻；

（2）術前無法進行理想的腸道準備，腸內細菌大量繁殖，增加腹腔感染機會，術后并發癥多，病死率高；

（3）老年患者居多，60歲以上者占59．7％（58／97），術后并發癥較多。本組97例手術患者，術后發生并發癥16例，占16．5％；

（4）病理類型以腺癌為主，分化程度較高，但分期較晚，本組患者無DukeA期，提示梗阻的發病率與腫瘤的惡性程度無關，而與腫瘤生長方式及浸潤程度有關。

2．2術前準備及手術方式的選擇

對于不完全性腸梗阻的患者可在密切觀察下進行非手術治療（禁飲食，胃腸減壓，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，應用抗生素，積極治療合并癥），同時進行充分的術前準備，以爭取創造更好的手術條件。由于結腸癌急性腸梗阻是一種閉袢性腸梗阻，易發生腸壁缺血壞死、穿孔、中毒性休克等嚴重并發癥［2］，因此不能進行常規的腸道準備，可以口服石蠟油，配以少量多次低壓灌腸為主，如梗阻緩解可行限期手術，如病情加重或經治療無效，應急診手術。急診手術目的是首先解除梗阻，若條件允許的情況下應切除腫瘤。其手術方式的選擇應根據患者全身情況、腫瘤位置及局部腸道條件而定，不能一概而論。對于右半結腸癌伴腸梗阻的術式選擇，大家的意見較一致，可行一期切除吻合術，本組32例右半結腸癌有30例行一期切除吻合，均未出現腸瘺；但對于左半結腸癌梗阻的術式選擇，目前仍存在爭議。爭議焦點是一期切除吻合還是分期手術。而采用何種術式應根據患者的具體情況來定：對于梗阻時間短、腸管血運基本正常、腸腔擴張不甚明顯、腸壁無明顯水腫增厚、無嚴重并發癥者，行一期切除吻合較為安全［3］。一期腫瘤切除腸吻合術優點是住院時間短、避免多次手術和人工造口給患者帶來的精神與肉體上的痛苦。因此，有越來越多的學者認為一期切除吻合是可行的［4］。國內多用術中腸道灌洗一期切除吻合術，由于術中對腸道進行嚴格灌洗，與沒有梗阻的腸道術前準備具有相同的效果，并不增加切口感染率和吻合口漏，因而效果較好。此外，直腸癌在一期切除吻合的基礎上可同時行橫結腸預防性造口術，可明顯降低吻合口漏的發生率，且二次還納時較Hartmann手術更為便捷。本組15例左半結腸癌及27例直腸癌使用以上兩種方法行一期切除吻合，臨床效果滿意。對基礎疾病多、麻醉耐受差的患者，Hartmann手術具有并發癥少的優點，該術式較其他常用術式更適合高齡急性左半結腸癌性梗阻患者［5］。Hart－mann手術主要適應于腫瘤尚能根治性切除，但由于全身情況欠佳或局部腸道情況較差而不適宜一期吻合的患者。本組Hartmann手術13例，術后恢復順利，造口排便通暢，3～6個月后均進行了順利造瘺還納術。對于高齡、一般情況差或伴有嚴重的基礎性疾病，不能耐受較長時間手術的患者，放棄一期切除，僅行簡單的梗阻近端雙腔造口術或捷徑手術解除梗阻，待全身情況好轉，再行癌腫的根治性手術。其優點是一期手術簡單安全，二期手術前可進行充分的腸道準備及新輔助化療，根治性切除和淋巴清掃也可、以進行得更加徹底；本組腫瘤無法切除行單純結腸造口6例，其中1例為冠心病合并COPD患者，考慮其基礎疾病及晚期腫瘤梗阻，盡量縮短手術時間，未作腫瘤切除，僅行單純結腸造口術。對于術前結直腸癌引起的急性梗阻行金屬支架置入，相對急診造瘺而言，具有療效好、住院時間短的優點，因此是手術前一個較好的過渡性治療措施，通過植入金屬支架（EMS）假體解決梗阻。結腸支架植入術還可作為結直腸癌并腸梗阻的術前治療，通常內支架置入后，能夠在48h內使腸腔的梗阻得到緩解，從而減少結腸內容物，減緩腸管的缺血情況，為進一步手術創造更佳的條件，可在充分腸道準備下安全地行擇期腫瘤切除［6、7］。Camunez等報道80例，放置成功70例，解除梗阻67例，僅2例發生腸穿孔，33例7d左右行擇期手術，35例僅行支架放置。該法能有效解除梗阻，清潔腸道，改善患者的全身情況，爭取手術時機［8］。本組1例行結腸金屬支架植入（腫瘤距肛門25cm），待梗阻解除及營養改善，植入術后2周行一期切除吻合術。也有研究顯示，金屬支架置入可顯著降低嚴重并發癥發生率、減少結腸造口比例、縮短住院時間，而長期預后與對照組無顯著差異［9］。國內也有研究顯示，手術患者與非手術患者出院后的病死率并無差別［10］。但術前置入支架從而轉為限期手術與傳統的急診手術相比，前者的術后并發癥明顯少于后者。所以這是一種切實可行的外科手段，值得進一步探討應用。

2．3并發癥的預防

本組術后并發癥發生率為16．5％（16例），且結直腸癌性腸梗阻術后最常見的并發癥為切口感染與肺部感染。發生原因與患者營養不良、低蛋白血癥、貧血及伴有其他臟器疾病的存在有密切關系［11］。本組4例切口感染患者術前均存在營養不良、貧血、低蛋白血癥、水電解質失衡和酸堿代謝紊亂；2例肺部感染患者中1例術前存在慢性支氣管炎、氣胸等呼吸道并發癥。術前改善機體狀況，針對性地加強圍手術期處理，對預防并發癥的發生，降低病死率有重要的作用。

（1）針對性應用抗生素：早期可針對腸道桿菌和厭氧菌選擇有效的抗生素，減少毒素釋放，為術后早期恢復創造有利條件。有研究表明預防性應用抗生素可降低術后并發癥的發生率。

（2）糾正電解質紊亂和酸堿失衡的，保持內環境的穩定；術前腸道準備及術中必須作腸腔減壓、腸腔灌洗等措施，以消除腸管擴張及腸壁水腫，改善血循環，保證一期切除吻合口的愈合，減少吻合口漏及腹腔感染等并發癥的發生。

（3）積極治療合并癥：結直腸腫瘤合并梗阻的患者大多年齡較大，多有高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥，這是影響患者預后的主要因素，對于這類患者術前應請相關科室會診評估手術風險，制訂合理有效的圍手術期處理方案。

（4）患者常伴有不同程度的營養不良、低蛋白血癥和貧血，圍手術期應進行必要的胃腸外營養支持，以改善患者營養狀況，保證吻合口的愈合。

總之，對于結直腸癌并急性發腸梗阻患者，手術仍是治療首選。結直腸癌并急性腸梗阻時可考慮腫瘤一期根治性切除吻合，必要時行預防性結腸造口術。選擇合適的手術時機及手術方式，合理的圍手術期處理，是降低病死率、減少并發癥、提高術后生存質量、延長術后生存時間的關鍵。