胸外科縱隔鏡運用價值研究

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近年來，電視縱隔鏡檢查術(video-mediastinoscopy，VM)作為一種診斷性技術已被廣泛應用于臨床，并逐漸成為縱隔疑難疾病診斷和肺癌術前病理分期重要的手段之一。2008年12月～2011年8月，我科為82例擬診縱隔疾病、肺癌等患者進行VM檢查，現總結其在縱隔疾病診治、肺癌的術前分期中的應用經驗，探討其在胸外科的臨床應用價值及其意義。

一、臨床資料與方法

1.一般資料

自2008年12月至2011年8月，我們行縱隔鏡檢查術82例，其中男47例，女35例;年齡31～73歲。術前均行胸部增強CT檢查，其中7例行PET-CT(正電子發射計算機斷層X線計算機體層)檢查，病變均位于前縱隔及中縱隔，術前根據影像學及臨床癥狀初步診斷為良性病者27例(32.9%)，包括結節病20例、結核5例;惡性病者57例(67.1%)，包括侵襲性胸腺瘤1例、淋巴瘤19例、肺癌淋巴結轉移37例。其癥狀主要臨床表現為咳嗽、胸悶、胸痛、發熱、聲音嘶啞等，其中1例有上腔靜脈梗阻癥狀。術前依據胸部CT定位決定手術方式。

2.手術方法

82例患者予靜脈全身麻醉，均單腔插管麻醉。均經頸縱隔鏡檢查，患者體位:仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰。術者位于病人左側切口位于胸骨切跡上一橫指處作一長約2.5cm橫切口，分離至氣管前間隙，術者左手背伸，沿氣管前間隙用中指向下頓性分離后置入縱隔鏡，按順序探查氣管兩側及隆凸下、左右主支氣管旁可疑腫塊或腫大淋巴結，電凝燙開包膜，應用活檢鉗鉗取足夠大腫大淋巴結送檢，必要時多次多部位反復活檢，對于不明確是否為腫大淋巴結，活檢前必須用注射器回抽是否有血，以免損傷大血管。術畢40ml生理鹽水沖洗腔道，確切止血后，逐層縫合，無須放置引流。

二、結果

82例患者手術過程順利，術中失血微量，未輸血。平均手術時間1小時，術后監護12～24小時，隨后出院或轉至腫瘤科繼續治療;所有患者無術后并發癥發生，平均住院4天。術后均獲得明確病理診斷(確診率100%)。其中良性病變42例(51.2%)，包括結節病22例，結核病17例，castleman病［1］3例;惡性腫瘤40例(48.8%)，包括肺鱗癌轉移癌17例，肺腺癌轉移癌14例，肺小細胞肺癌轉移癌2例，惡性淋巴瘤7例。術前術后診斷符合率59.7%(49/82);術前誤診率40.3%(33/82)。

三、討論

1、縱隔鏡檢查術在胸外科的主要臨床應用1．縱隔腫大淋巴結或不明腫物的診斷縱隔內不明腫物或單純縱隔內淋巴結腫大，其性質較復雜。單純依靠影像學技術往往難以明確病變的性質，雖然近年來PET-CT的臨床應用越來越多，但它仍不是診斷的金標準。通過縱隔鏡鉗取組織標本，明確病理診斷，是最有效的診斷措施。本組多例術前根據影像資料診斷為惡性腫瘤患者，經縱隔鏡檢查確認為結節病或結核而獲得正確治療;數例多途徑檢查未能確診的縱隔型肺癌也通過縱隔鏡檢查確診，顯示了該方法的準確性和優越性。本組82例均在術中通過冰凍切片獲得病理診斷結果，縱隔鏡的術中直接診斷率為100%。臨床結果表明，縱隔鏡檢查術通過鉗取組織標本進行病理診斷，從而達到診斷的金標準，因此縱隔鏡檢查術對縱隔不明性質腫物或腫大淋巴結的診斷有著極大的幫助。2．肺癌的術前分期肺癌術前的TNM分期中，N分期的臨床最常用非創傷性手段主要依靠CT和PET-CT。其中PET-CT明顯優于CT:PET-CT對縱隔淋巴結的敏感性為85%、特異性為90%，而CT的敏感性為45%、特異性為80%［2］。但在較小的淋巴結轉移，PET可以為假陰性。而假陽性在我國以縱隔淋巴結核和淋巴結炎較為多見。一些研究表明，CT和電視縱隔鏡的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為63%、57%、59%、41%、77%和89%、100%、97%、100%、96%［3］。在評價縱隔淋巴結有無轉移時，要求檢查方法具有較高的敏感性和較低的假陰性，因此電視縱隔鏡很明顯是縱隔淋巴結分期的金標準。根據國際標準肺癌患者應在術前常規進行電視縱隔鏡檢查除外N3，病理結果若為陽性，則不適合手術，應進行化療或放療;但國內絕大部分學者沒有達到此要求，國內目前仍然停留在CT顯示肺癌晚期無手術指證前提下，縱隔淋巴結腫大，需明確病理類型后進行下一步治療，才行縱隔鏡活檢術，包括我們自身。目前還沒有一種單一的影像學手段可以準確評價肺癌患者有無潛在的縱隔淋巴結轉移，如果周圍型肺癌≥2cm，即使CT下縱隔淋巴結無腫大，仍然需要進行縱隔鏡檢查。因為Ⅰ期病變縱隔淋巴結隱性轉移的發生率亦高達10%～25%。為了制定嚴謹的肺癌治療方案，為了縮小與國際肺癌研究的差距，縱隔鏡活檢術應在國內肺癌患者中廣泛應用。

2、縱隔鏡活檢術路徑的選擇及其風險縱隔鏡檢查術的常規手術徑路包括:(1)經頸縱隔鏡檢查術;(2)胸骨旁縱隔鏡檢查術［4］。術前必須備好胸骨鋸及常規開胸包，以防術中撕裂大血管導致大出血。本組病例全部經頸部縱隔鏡活檢，鑒于縱隔鏡活檢術的風險，檢查中輕柔的手法至關重要。手指沿氣管前間隙向下方及兩側分離的同時，沿途應觸摸定位相關大血管(主動脈、肺動脈、無名靜脈、腔靜脈等)。不宜盲目強行剝離，腫大淋巴結周圍組織的分離也應適可而止。術中切忌暴力操作，應在直視下緊貼氣管寸勁緩慢滑行。對于不明確是否為腫大淋巴結，活檢前必須用注射器回抽是否有血，以免損傷大血管。對創面的滲血，以壓迫止血及填塞明膠海綿非常有效。本組病例均不置縱隔引流管，經觀察未發現有異常。

3、縱隔鏡活檢術的臨床應用價值縱隔鏡活檢術操作簡單，對縱隔不明腫物或腫大淋巴結的確診率達100%，尤其是對術前誤診為惡性腫瘤的良性疾病更有價值，避免了因誤診給患者帶來的危害。普遍學者認為頸部縱隔鏡活檢術主要用于1至5組淋巴結的活檢，經過努力，我們也可以做到第7組淋巴結的活檢基本不采取胸骨旁縱隔鏡活檢術。我們認為隨著VATS(電視胸腔鏡手術)技術的越來越熟練，其完全可以替代胸骨旁縱隔鏡活檢術，所以我們不建議胸骨旁縱隔鏡活檢術的開展。此外，對于術前伴有上腔靜脈梗阻綜合征的患者，過去曾認為是縱隔鏡手術的相對禁忌證，近年來的臨床研究顯示，縱隔鏡手術作為診斷上腔靜脈梗阻綜合征的手段同樣具有較高的敏感性、特異性及安全性［5］。本組中1例伴有上腔靜脈梗阻綜合征的患者，經縱隔鏡檢查后獲得了明確的病理診斷為肺腺癌。