急診醫學的新機遇

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腦卒中目前在我國是導致患者殘疾和死亡的主要疾病之一，我國每年新發卒中患者高達150萬以上，急性缺血性腦卒中（acuteischaemicstroke,AIS）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60％～80％。AIS的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發。目前超早期（3～4.5h內）采取重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA)靜脈溶栓是改善AIS結局最有效的藥物治療手段，并且rt-PA方案已在許多國家獲得批準并列入指南。美國PaulCoverdell國家卒中登記研究報道溶栓比例各州間波動在3.8％～8.5％[1]，其他國外社區和多中心上市后溶栓監測報告的比例均達8％左右[2-3]，然而我國rt-PA溶栓的現狀不容樂觀。

我國AIS的溶栓現狀

中國腦卒中治療評估協作組于2006年7—12月在62所醫院的參與下對6416例AIS患者進行調查顯示，采用溶栓治療者僅占1.9%[4]。王伊龍等[5]在中國7個城市納入研究的全部754例AIS患者僅有20例(2．7％)得到溶栓治療。這表明在我國大部分地區AIS溶栓率都很低，顯著低于國外登記及以社區為基礎的調查比例。目前我國AIS溶栓率低的原因可能包括：①患者對腦卒中發作癥狀的識別困難，不能及時來急診治療;②在急診室沒有給予足夠的優先分診;③行急診影像學檢查及院內評估和治療的延誤;④rt-PA藥物費用高;⑤醫師對溶栓治療效果的懷疑，及過度關注溶栓相關的并發癥如顱內出血。

AIS溶栓的最新進展

治療時間對AIS患者是一個關鍵因素，癥狀發作后接受溶栓藥物的時間越短，治療效果越好，目前歐洲協作性急性卒中研究（ECASS）-3將AIS溶栓的時間窗規定為4.5h內。影響AIS患者預后的另一個重要因素即腦卒中的嚴重程度，對嚴重的AIS患者進行溶栓治療可能會帶來負面影響。美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分能夠量化神經系統的缺損，為醫學專業人員提供適合溶栓的標準，急診醫師通過這一標準化的量表來準確判斷和治療腦卒中患者。輕到中度的AIS患者（4<NIHSS評分<20）通過溶栓后預后好，相反，重度的腦卒中患者（NIHSS評分>22）溶栓后可能會加重病情，因為出血的風險明顯增大，對這類患者溶栓治療要慎重。2002年至2006年在14個國家進行的卒中溶栓安全實施監測研究（SITS-MOST）評估了對AIS患者進行rt-PA溶栓的有效性和安全性，在285家研究中心對6483例患者進行了溶栓治療，其中近一半的研究中心在試驗研究前對AIS的溶栓治療毫無經驗。在3個月后對病死率、癥狀性腦出血和患者的功能結果進行了評估，7d內癥狀性腦出血的發生率為7.3%，3個月的病死率為11.3%，3個月后完全恢復的患者為38.9%，顯示靜脈進行rt-PA的溶栓治療對3h內的AIS患者是安全和有效的臨床治療方法，可以普遍推廣并鼓勵應用[6]。腦出血是AIS溶栓治療中明確規定的絕對禁忌證，有試驗報道若患者頭顱CT可見缺血性改變，尤其是超過1/3大腦中動脈供血區，溶栓后顱內繼發性出血的概率明顯加大[7]，但是也有試驗指出頭顱CT缺血性的改變不是不良預后的獨立危險因素[8]。因此最近美國神經病協會指出在溶栓時間窗內除了腦出血，沒有特異性的CT表現可以排除rt-PA的溶栓治療[9]。關于rt-PA溶栓的劑量，歐美國家的指南中都明確為0.9mg/kg（最大劑量為90mg），而在日本進行的一項rt-PAⅣ期臨床試驗表明以0.6mg/kg與0.9mg/kgrt-PA溶栓的患者，其血管再通率和有效率無明顯差別[10]。研究人員對7492例急性腦梗死患者予以0.6mg/kg的rt-PA靜脈溶栓治療，其臨床結果具有明顯的有效性和安全性[11]。故日本急性腦梗死管理指南中推薦的rt-PA溶栓劑量為0.6mg/kg[12]。作為亞洲人，我國人群體重與日本人的體重相當，故小劑量的rt-PA我們是否也可以采用？這需要在我國進行多中心的隨機、雙盲、對照研究來證實。

AIS溶栓的適應證及禁忌證

rt-PA用于AIS的治療在美國始于1996年，加拿大為1999年，歐洲為2002年，2009年中華人民共和國衛生部關于AIS的單病種質量控制中明確指出對腦卒中患者要進行神經功能缺損的NIHSS評分，45min內完成頭顱CT、血常規、急診生化、凝血功能檢查。同時行rt-PA和（或）尿激酶應用的評估。在《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中明確提出溶栓適應證：①年齡18～80歲；②發病4．5h以內(rt-PA)或6h內(尿激酶)；③腦功能損害的體征持續存在超過1h，且比較嚴重；④腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；⑤患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證為:①既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血、近3個月有頭顱外傷史、近3周內有胃腸或泌尿系統出血、近2周內進行過大的外科手術、近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。②近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。③嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。④體檢發現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據。⑤已口服抗凝藥，且國際標準化比值（INR）>15；48h內接受過肝素治療[活化部分凝血酶時間測定（APTT）超出參考范圍]。⑥血小板計數<100×109／L，血糖<2．7mmol／L。⑦收縮壓>180mmHg（1mmHg＝0.133kPa），或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。另外指南對于發病6h內的缺血性腦卒中患者，尤其在基層醫院如不能使用rt-PA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者。使用方法為尿激酶100萬～150萬U，溶于生理鹽水100～200mL，持續靜脈滴注30min，用藥期間應如前述嚴密監護患者（Ⅱ級推薦，B級證據）。對于發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據）。發病24h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據）[13]。

急診室溶栓的優勢及我們的實踐

急診室是第一時間接診、分診和處理急性腦卒中患者的前沿科室，是對AIS患者進行溶栓治療的合理和安全的地點，其能夠提供每年365d、每周7d、每天24h（24/7/365）的服務，快速獲得有經驗的急診醫師診治，迅速行急診CT檢查，對患者進行心電監護，能夠迅速建立靜脈通路，實施靜脈溶栓治療。目前我國任何大、中城市的急診室都能夠滿足這些標準。對AIS的溶栓治療急診醫師要額外掌握NIHSS評分，這個量表是用于評價腦卒中患者是否適合溶栓的標準，包括意識水平、視覺缺陷、運動缺陷、語言缺陷等11項內容，總評分為0～42分，通過學習很容易掌握。對合適的AIS患者進行緊急溶栓治療是急診醫師義不容辭的責任和機遇，必要時與神經科和放射科醫師合作，確?；颊咴谂R床上（如時間窗、NIHSS評分、禁忌證等）和影像學上滿足溶栓的標準。中國腦卒中治療評估協作組調查得出AIS患者采用急救形式的僅占16.2%，首診科室中86.8%為神經內科，溶栓時主要在神經內科病房或卒中單元內進行，這在一定程度上延誤了溶栓的時間[4]。上海交通大學醫學院附屬新華醫院急診科通過成立溶栓小組，建立腦卒中患者化驗、頭顱CT檢查的綠色通道，對急診醫師考慮行急診溶栓的患者給予快速檢測。我科自2008年下半年開始對合適AIS患者在搶救室內心電監護下進行rt-PA靜脈溶栓治療。在臨床實踐中考慮到國人的體重較歐美人體重明顯偏低，日本的急性腦梗死管理指南中推薦的rt-PA溶栓劑量為0.6mg/kg,故我們采用了0.9mg/kg(最大劑量50mg)的治療劑量，到目前為止已溶栓治療145例患者，有效降低腦卒中患者的致殘率和病死率，改善了患者的生活質量，減少患者的住院時間，取得了良好的社會效益和經濟效益。

由具備神經科專業資質的急診醫師組成AIS溶栓小組，對急診科所有醫師進行培訓，使中、高年資的急診醫師都具備對AIS患者溶栓的能力，同時每天急診都有24h值班的住院總醫師和高年資醫師保證搶救室可以進行“24/7/365”的溶栓治療。急診初篩卒中患者進入綠色通道，分診后符合溶栓時間窗的患者啟動急診溶栓流程，在10min內完成病史詢問及NIHSS評分，由放射科和檢驗科配合，在45min內完成頭顱CT讀片及相關血液分析。同時搶救室高年資醫師作病情評估、家屬知情同意后在搶救室內心電監護下進行靜脈溶栓治療，治療結束待病情穩定后及時轉入急診監護病房進行監護治療。溶栓治療前，護士開放靜脈盡量為肘正中靜脈，避免動脈穿刺，延緩留置導尿和鼻飼時間，詳細詢問患者是否有跌倒摔傷史，對全身皮膚進行檢查，是否有瘀斑或出血。溶栓時注意血壓的監測，每15min測1次，控制血壓在合理范圍，實時觀察患者的意識或頭痛情況，及時向醫師進行匯報。

對合適的AIS患者進行溶栓治療是循證醫學支持的治療方法，應該成為急診醫學常規實踐的一部分，其能夠改善患者的預后并節約長期的醫療費用，也是AIS治療指南的首要推薦，同時也給急診醫學提供了很好的機遇及挑戰。急診醫師應從臨床技能、組織管理、與患者及家屬交流上完善自己，從而制定合適的AIS患者急診溶栓流程，使更多的AIS患者得到溶栓治療并從中受益。