降低醫療二次傷害的發展方向

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1剖析醫療手段對患者的二次傷害性

1．1現代診斷手段對患者生理上的二次傷害

現代科學為醫學提供了各種高新高效的診斷技術，然而有多少醫生會感覺到這些手段對患者的傷害性影響呢？以放射診斷為例，X射線是一把雙刃劍，既是重要的診斷方法，又對人體有傷害，可以誘發癌癥、白血病以及其他遺傳性疾病［3］。尤其是新生兒因頭部外傷而做的CT檢查，對其以后的學習和邏輯思維能力具有一定的影響。當前最新一代掃描儀的危險性更遠遠超出人們的想象，CT掃描所產生的輻射量遠高于傳統的X射線，并且重復CT檢查的風險會更高。孕婦接受X光檢查、CT斷層檢查等，有可能使胎兒發生流產、畸形、心智發育遲緩等危險。目前鉬靶乳腺攝影已廣泛用于臨床診斷，甚至用于乳腺癌健康普查，其非但不能發現早期乳腺癌，反而可能在健康婦女人群中誘發乳腺癌。雖然這些輻射本身的危害性在非頻繁使用的前提下影響不大，但這種風險是醫療過程中不可忽略的非人性化因素。同樣，其他用于診斷的很多手段也具有傷害性，同位素檢查中放射性元素的影響；胃腸鏡檢查患者要忍受內鏡的痛苦；骨髓檢查、血液檢驗、胃液化驗、腹水等檢查時，首先要使患者受穿刺的疼痛；病理切片首先要切一塊組織，才能取到標本，等等。醫學技術主義將技術方法絕對化，對人的軀體和心靈的救治形成一個由技術控制的機械過程，技術程序變為醫學思維的中心和實踐的主宰。

1．2臨床治療過程對患者身體上的二次傷害

臨床治療過程也同樣需要各種治療手段，而這些手段無疑均具有不同程度的傷害性，例如，外科手術的損傷是不言而喻的，切除腫瘤必須剖開人體，心臟搭橋或瓣膜置換要將心臟停跳并切開，甚至在治療病變器官的同時也可能毫不留情地破壞了局部或其他器官功能，器官移植不僅患者受傷害，而且還涉及到對供體的人身損害。同樣，內科治療也具有對患者的附加傷害，腎內科的透析治療首先要穿刺或手術建立大血管通路，心臟起搏器要通過中心靜脈植入到達心臟，內分泌科的替代性治療，呼吸科的肺內灌注治療，疑難病例的試驗性治療，精神性疾病的電擊治療法、休克治療法，等等。臨床醫療過程中隨處都可以感受到醫療傷害性的存在，在大多數醫院的醫療告知書的主要內容均以二次傷害的可能性為中心，諸如手術治療可能引起粘連、出血、休克或心臟意外；穿刺可能發生出血、氣胸；治療可能有不良反應，等等風險告知。這些“不可避免”的傷害過程是現代醫療的必要手段，也是當下過度醫療的另一個隱藏的側面［4］。雖然人們承認診療手段的這些傷害性，但醫生很難接受這些傷害的非人性化特征，這在很大程度上會成為醫療的人性化發展中的障礙。

1．3醫療服務行為對患者心理上的二次傷害

醫院是神圣的，然而很多患者就診時，卻帶著希望和恐懼的感覺，不僅僅恐懼在解除病痛過程中附帶的肉體傷害，還包括精神和心理上的傷害，例如，“白大衣效應”或“白大衣高血壓”的重要原因就是心理緊張。尤其是小兒更恐懼面對醫生，這是因為診療手段本身具有傷害性特征，而這種傷害是不可拒絕和回避的，患者所承受的心理傷害除了由肉體上的傷害帶來的心理恐懼，還有因為醫療服務行為本身帶來的負面創傷，突出表現在“看病難”的無助感帶來的精神上的傷害，醫生在服務過程中的“不會說話”帶給患者心理上的郁悶和壓抑，以及在享受高新技術救治的同時帶來的“看病貴”的無奈，在很多患者心理產生一種說不出的痛［5］。然而，醫務人員對此過程的忽視更加劇了當今醫學人文的衰減，診療手段帶來的二次傷害是很多醫生極易忽視的部分，他們認為治療過程附帶的一點傷害是正常現象，所以對患者內心的打擊毫無察覺或麻木不仁，例如，對手術患者的恐懼、胃腸鏡檢查患者的彷徨、術后患者生活質量下降的痛苦、小兒發熱不退時父母的焦急，等等都習以為常。面對人性化的醫療與傷害性的手段之間的矛盾，現代醫療的人性化出路是值得人們深思的核心問題。

2降低二次傷害在于直面問題和解決問題

傷害性醫療手段是一種缺陷，但這并非是醫學本身想要的初衷，而是醫學本身的暫時無能為力。唯一的解決辦法就是回歸技術的道德化方向，以人性化的關懷彌補醫學自身傷害性的缺陷，并加速醫學技術手段向無傷害的人性化方向發展。

2．1以醫學技術更新修復醫療診斷中的缺陷

隨著計算機和射線探測技術的飛速發展，各類大型醫療儀器已成為臨床診斷不可離棄的有效檢查手段。然而，科學規避檢查中的二次傷害也是當下醫學人文不可回避的問題。因為接受X射線照射到的組織器官和細胞都會受到一定程度的傷害，但射線損傷并不能被患者立即感覺到。相關專家指出［6］，醫療照射的正當性是力求規避不必要照射，權衡照射的利益和危害之間的關系，避免不必要的重復照射。慎重選擇對育齡婦女、孕婦和嬰幼兒放射檢查，能不用盡量不用，盡可能用攝影方式代替透視檢查。在不影響診斷的情況下，應盡可能采取高電壓、低電流、厚濾過和小照射野的照射方法，并加強非照射部位的屏蔽防護，對于一般健康體檢是否需要放射性篩查仍有待商榷。目前許多檢查項目已向微創或無創的方向發展，如計算機成像（CR）和數字化成像（DR）的應用，大大減少了患者的射線劑量；最先進的熱斷層掃描成像（TTM）技術也具有無污染、無輻射、無傷害等優勢。此外，其他具有傷害性的檢查，如核醫學診斷、同位素檢查、造影劑檢查、某些標記物示蹤檢查等等，也應遵循減少二次傷害或無傷害性原則，雖然非頻繁照射或檢查的傷害性并不是很大，但醫務人員必須要有減少傷害的醫學診療意識，合格的醫生不僅僅是醫療保障的提供者，也是醫療方案的決策者，而單純為了創收所進行的高規格、高傷害的檢查則有悖于醫學的宗旨。

2．2以醫學自身轉型推進技術的無害化發展

診療手段的傷害性是目前難以避免的事實，我們并沒有指望立即改變這種狀態，而是希望時刻要有改變的意識。就外科手術而言，微創技術是迅速發展起來的一項人性化治療手段，大大減少了患者的創傷，但同時也伴隨著相關風險，例如，腹腔鏡的氣體栓塞、高碳酸血癥、皮下氣腫、循環紊亂等等。因此，需要不斷改進以完善技術，并要防止表面微創實則危險的局面，醫療技術的缺陷還需醫學自身的發展而解決，診療手段的人性化轉型就是要向無傷害性方向發展，向舒適化的醫療轉型［7］，當今很多新技術的設計是以維護技術操作為中心，沒有考慮到對患者的損害因素，例如，膽囊切除頭高腳底位，婦科腔鏡頭低腳高位，腎鏡手術的折刀位，電切手術的液體灌洗，支撐喉鏡的頭過度后仰體位等等，在給術者提供清晰視野的同時，不僅降低了患者的舒適度，也大大增加了麻醉管理等相關風險因素。因此，要時刻保持人性化意識，在治療疾病的同時減少不必要的二次傷害，實現人性化醫療效果的最大化。人類與疾病并非永遠是對立的，多數慢性病并非僅是醫生給予藥物就可以治療，而是需要能讓患者了解所患的疾病和如何治療。“治是為了不治”應該是臨床醫療的最高層次，診療手段不僅要從損傷性轉向微創性，而且還要向無創性的目標發展，預防代替治療也必將成為醫學發展的終極目標。

2．3以人性化的關懷彌補患者心靈上的傷害

雖然醫學不能沒有這些診療技術，但我們至少應該對醫療手段的傷害特征求得共識，同時在這種不可回避的傷害性手段中融入人性化關懷，以彌補臨床診療過程中的缺陷和不足。例如，當我們認識到醫療手段的損傷對患者產生的二次傷害，手術時操作就要穩一點、檢查時動作輕一點，療效差時關愛多一點，患者疼痛時態度好一點。因為治療的傷害性因素會讓患者形成惡性陰影，影響疾病的轉歸，撫平心靈上的傷害可以讓患者感受到關愛和尊嚴，提高臨床治療的成功率而加速康復。很多醫生知道人文關懷具有治療作用，但他們并沒有想把語言作為治療手段［8］。臨床醫療之所以可以解決現代醫學所不能，因為不論疾病有多么危重，醫生總是能給患者幫助的，因為“醫生本身就是一種治療”，例如，腫瘤科“痛并快樂著”的格言，就是醫學人文關懷的具體體現，這不僅是實踐生物心理社會醫學模式的要求，也是醫學人文的一個重要環節。

綜上所述，醫學的仁學特性與醫療手段的傷害性是人性化醫療的兩個側面，傳統的“良藥苦口利于病”告訴人們治病的藥有點苦；而現代醫學的傷害已遠遠大于良藥苦口的傷害，我們是否還能坦然地說“醫療傷害利于病”呢？當今的醫療傷害包括兩個性質不同的方面，不該發生的傷害是醫療的失誤，不可避免的傷害是醫療的組成部分，很明顯，不該發生的傷害是醫療的負面結果和社會所抨擊的問題，但不可避免的傷害也不能說是對的，而是存在一定時空中有一定約束條件的一種過渡狀態的醫療手段，是在醫學暫時沒有更好的方法解決傷害問題之前的灰色地帶，如何在科學和人文的發展中尋求解決二次傷害的方案是當今醫學轉型發展的一項任務，科學發展可以讓醫療技術登峰造極，就一定會有能力使傷害性治療手段向無害化方向轉型。

作者:張錦英王昊李雅勛單位:遼寧醫學院附屬第一醫院麻醉科