試論敘事醫(yī)學(xué)在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用

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摘要：為敘事醫(yī)學(xué)在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用提供參考，以推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的深入開(kāi)展。方法：介紹敘事醫(yī)學(xué)的概念及其在我國(guó)的發(fā)展，探討其應(yīng)用于藥學(xué)服務(wù)的意義，探索提高藥師敘事能力的方法。結(jié)果：敘事醫(yī)學(xué)自2011年引入我國(guó)，主要應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和中醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)期刊尚無(wú)在藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用的相關(guān)論著。敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于藥學(xué)服務(wù)有助于藥學(xué)工作向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型，提高藥學(xué)服務(wù)的深度，培養(yǎng)藥師人文素養(yǎng)，促進(jìn)藥患關(guān)系良性發(fā)展，樹(shù)立藥師良好的職業(yè)形象。結(jié)論：藥師有必要學(xué)習(xí)了解敘事醫(yī)學(xué)理論，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從而推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：敘事醫(yī)學(xué)；藥學(xué)服務(wù)；臨床藥學(xué)；藥師

隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)和醫(yī)院藥學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)院藥師工作重點(diǎn)逐漸從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。越來(lái)越多的藥師開(kāi)始從事直接面向患者的藥學(xué)服務(wù)，如開(kāi)展藥學(xué)查房、協(xié)助制定給藥方案、藥物重整、用藥教育、用藥咨詢、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、慢病管理等工作。藥師在抗感染、抗腫瘤、抗凝治療、降糖治療等領(lǐng)域發(fā)揮了積極作用[1-5]，已經(jīng)成為治療團(tuán)隊(duì)的重要一員。筆者早期曾指出：藥師與患者之間雙向、積極的交流有助于雙方的理解，提高藥學(xué)服務(wù)的有效性[6]。藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare,PC）要求藥師不僅僅提供用藥支持，更應(yīng)重視患者的身心健康，提高患者生命質(zhì)量[7]。因而，提高藥師溝通等人文素養(yǎng)，對(duì)于推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的深入開(kāi)展具有重要意義。作為醫(yī)學(xué)人文的組成部分，近年來(lái)，敘事醫(yī)學(xué)（narrativeMedicine）日益受到臨床醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，為藥學(xué)服務(wù)的深入開(kāi)展提供了新的機(jī)會(huì)和動(dòng)力。本文擬就敘事醫(yī)學(xué)在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1敘事醫(yī)學(xué)的概念內(nèi)涵

2001年，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)學(xué)者麗塔·卡倫首次提出了“敘事醫(yī)學(xué)”[8]。敘事醫(yī)學(xué)是由人文醫(yī)學(xué)、敘事學(xué)和醫(yī)患關(guān)系研究等學(xué)科知識(shí)匯集而成的一種醫(yī)學(xué)，敘事能力具有識(shí)別、吸收、解釋和被疾病故事所打動(dòng)的能力。卡倫教授認(rèn)為，醫(yī)學(xué)與文學(xué)淵源深厚，醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上是敘事的，敘事的作用不亞于數(shù)字及專業(yè)術(shù)語(yǔ)。以情說(shuō)話、帶情傾聽(tīng)、用情看病，回歸醫(yī)學(xué)本身，敘事醫(yī)學(xué)由此應(yīng)運(yùn)而生[9]。實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)，由具有敘事能力的臨床工作者通過(guò)“吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境”，為其提供充滿尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)[10]。敘事醫(yī)學(xué)采用文學(xué)敘事來(lái)豐富醫(yī)學(xué)，認(rèn)知生命、疾苦、死亡的意義；用敘事來(lái)體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文，聆聽(tīng)排斥科學(xué)話語(yǔ)的患者聲音。簡(jiǎn)單講，敘事醫(yī)學(xué)就是講生命的故事，把醫(yī)者和患者緊緊地聯(lián)系在一起[11]。根據(jù)卡倫教授研究，書(shū)寫(xiě)平行病歷是醫(yī)生實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的主要形式。平行病歷記錄疾病帶給患者的主觀感受，也描摹診治過(guò)程中醫(yī)患的所思所悟，是“非技術(shù)性”的人文記錄。提高醫(yī)者敘事能力，可以從“細(xì)讀、關(guān)注、共情”三步做起。細(xì)讀。以讀者而不是醫(yī)者的角度閱讀疾病的故事，從文字中體會(huì)和意識(shí)到患者面臨疾病、苦難、死亡時(shí)的精神沖擊，也可以意識(shí)到技術(shù)的局限和冰冷。卡倫教授在著作《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中提出了細(xì)讀法，以及細(xì)讀文本的五個(gè)要點(diǎn)[11]，包括：1）框架（文本的作者、讀者及其空間結(jié)構(gòu)）；2）形式（文本體裁和結(jié)構(gòu)、敘述者、暗喻、典故等）；3）時(shí)間（故事發(fā)生的時(shí)間線）；4）情節(jié)（文本中發(fā)生的故事）；5）意愿（作者創(chuàng)作的目的）。關(guān)注。關(guān)注病情是考驗(yàn)醫(yī)者的智商，而重視病人的心情可以檢驗(yàn)醫(yī)者的情商。在醫(yī)療實(shí)踐中，除了關(guān)注病人的病情變化，更應(yīng)積極關(guān)注病人及家屬的心理狀態(tài)、情感訴求。共情。通過(guò)細(xì)讀和關(guān)注了解病人的心理需求，就能夠?qū)嵤┯行贤ǎc病人的情感相融合，想病人所想，急病人所急，共同面對(duì)治療的成功與失敗。敘事醫(yī)學(xué)包括三個(gè)要素[12]：即關(guān)注病人的故事、再現(xiàn)醫(yī)者的實(shí)踐、接納醫(yī)患間的共情。三者合一，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注入情感的活力，也是醫(yī)者成為“師”的必由之路。國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐可參考該領(lǐng)域的奠基之作卡倫教授主編、郭莉萍教授主譯的《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書(shū)[11]。學(xué)者Bayoumi指出了作敘事醫(yī)學(xué)的五條原則[13]：第一、數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)順序應(yīng)反映這些故事，而不是混亂的數(shù)據(jù)收集；第二、病例報(bào)告應(yīng)反映患者的患病經(jīng)歷，例如：包括病人主訴，而不是令人遺憾的轉(zhuǎn)診原因；第三、病例報(bào)告應(yīng)反映演講者的診斷或治療邏輯；第四、既往病史應(yīng)包含涉及患者現(xiàn)狀的一切因素，如用藥史和家族史；第五、案例報(bào)告的語(yǔ)言應(yīng)適合講故事，并顧及患者的經(jīng)歷。

2敘事醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展及應(yīng)用

國(guó)內(nèi)從2008年開(kāi)始引入敘事醫(yī)學(xué)的概念。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院于2011年11月召開(kāi)了首次敘事醫(yī)學(xué)座談會(huì)；2015年10月，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版了郭莉萍教授主譯的敘事醫(yī)學(xué)奠基之作《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》。2018年9月，韓啟德院士主編的《敘事醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊；10月，南方醫(yī)科大學(xué)將敘事醫(yī)學(xué)列為住院醫(yī)師規(guī)培課程，隨后國(guó)內(nèi)多所醫(yī)學(xué)院校將其列為選修課程；11月，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院設(shè)立了全國(guó)第一個(gè)敘事醫(yī)學(xué)研究中心。2018年11月15日—16日舉行的第二屆北大醫(yī)學(xué)人文國(guó)際會(huì)議中，敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人麗塔·卡倫做了《敘事醫(yī)學(xué)》主題發(fā)言；2019年4月的博鰲·健康界峰會(huì)上首次設(shè)立了“敘事醫(yī)學(xué)分論壇”[12]。2011年被認(rèn)為是敘事醫(yī)學(xué)正式引入我國(guó)的時(shí)間[14]。截止2020年2月4日：在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索篇名/題名中包含“敘事醫(yī)學(xué)”的論文，排除會(huì)議、報(bào)紙、重復(fù)等文獻(xiàn)，共計(jì)246篇中文期刊文獻(xiàn)，另有學(xué)位論文3篇。研究領(lǐng)域涉及臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和中醫(yī)學(xué)，研究方向涉及腫瘤或臨終關(guān)懷、重癥醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、慢性疼痛、糖尿病、精神心理等。由各年度發(fā)文數(shù)量可以看出（圖1），近年來(lái)敘事醫(yī)學(xué)研究熱度逐年增高。其中，有10位作者論文署名≥5次，為敘事醫(yī)學(xué)的主要研究者，然而，敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)的文章極少，截止2020年2月4日，國(guó)外僅有2篇發(fā)表[15-16]；如一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用對(duì)患者用藥依從性的影響[16]，藥師采用敘事方式和傳統(tǒng)方式對(duì)血液透析患者進(jìn)行訪談。結(jié)果表明，敘事性訪談揭示了患者需要進(jìn)行更多的溝通，有助于改善用藥依從性。國(guó)內(nèi)藥學(xué)期刊尚無(wú)相關(guān)主題文獻(xiàn)。隨著敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，已開(kāi)始衍生“敘事藥學(xué)”的概念。“藥事網(wǎng)”2019年12月31日登載了一篇題為“敘事藥學(xué)--傾聽(tīng)患者擅自停藥背后的聲音”的文章；南京鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部葛衛(wèi)紅主編的《中國(guó)臨床藥師成長(zhǎng)實(shí)錄》[17]，收集了47家醫(yī)院127名藥師的171篇文章，以親身體會(huì)或真實(shí)案例的形式展現(xiàn)了臨床藥師在臨床工作時(shí)所經(jīng)歷的困難與困惑、成功與收獲，充滿了敘事醫(yī)學(xué)的元素。

3敘事醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于藥學(xué)服務(wù)作用和意義

3.1有助于藥學(xué)工作向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型。隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，藥師“以患者為中心”提供全方位、高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，將是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心內(nèi)容。藥師可將“敘事”融入到藥學(xué)工作中，落實(shí)“以患者為中心”的服務(wù)理念，做患者疾病故事的講述者、傾聽(tīng)者，加強(qiáng)與患者的溝通，增進(jìn)對(duì)患者的理解，從而與患者建立良好的治療關(guān)系。3.2有助于提高藥學(xué)服務(wù)的深度。目前醫(yī)院藥學(xué)已開(kāi)展和參與了病區(qū)藥學(xué)服務(wù)、多學(xué)科聯(lián)合診療、藥師咨詢門診、線上咨詢服務(wù)等多種項(xiàng)目，推動(dòng)了藥學(xué)服務(wù)的快速發(fā)展。在提高藥學(xué)服務(wù)的數(shù)量的同時(shí)，我們更須注重藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。基于“敘事醫(yī)學(xué)”的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，有助于保障藥物治療的適當(dāng)性、有效性、安全性和依從性，提高藥學(xué)服務(wù)的深度。3.3有助于培養(yǎng)藥師人文素養(yǎng)。目前，醫(yī)護(hù)人員已逐漸將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)療工作中。藥師將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于藥學(xué)服務(wù)，有利于進(jìn)一步培養(yǎng)藥師人文素養(yǎng)，與醫(yī)護(hù)人員同步。建立醫(yī)藥護(hù)協(xié)作關(guān)系、職業(yè)集體關(guān)系，對(duì)藥師深入臨床工作有積極的意義。3.4有助于構(gòu)建和諧的藥患關(guān)系，樹(shù)立藥師良好的職業(yè)形象。敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)醫(yī)患關(guān)系的促進(jìn)作用在國(guó)外的研究中已經(jīng)得到證實(shí)[18]。敘事不能替代科學(xué)，但有助于建立有溫度的醫(yī)學(xué)；將“敘事”應(yīng)用于藥學(xué)服務(wù)中，有助于贏得患者信任，增強(qiáng)患者對(duì)“藥師”職業(yè)的理解，從“模糊認(rèn)識(shí)”逐漸轉(zhuǎn)為“清晰認(rèn)知”，樹(shù)立良好的藥師職業(yè)形象，這在當(dāng)前國(guó)情下尤其具有特別的意義。

4提高藥師敘事能力的方法

4.1培養(yǎng)人文意識(shí)和職業(yè)精神。張載《西銘》中有載“民吾同胞，物吾與也”。孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》中：“凡大醫(yī)治病，比當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”。這些無(wú)不體現(xiàn)出不求名利、與患者共情、救死扶傷的大醫(yī)精神，亦是我們藥學(xué)人員應(yīng)銘記于心的職業(yè)精神。藥學(xué)人員應(yīng)自覺(jué)追求“大醫(yī)大愛(ài)”的專業(yè)精神，倡導(dǎo)“以患者為中心”的職業(yè)精神。只有心存大愛(ài)，才能關(guān)注患者，才能去實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)，回歸醫(yī)學(xué)人文精神。4.2細(xì)讀敘事文本和經(jīng)典著作。形成敘事能力的第一步是培養(yǎng)閱讀能力，也是培養(yǎng)敘事判斷能力、共情能力的第一步。細(xì)讀可以從多讀經(jīng)典作品開(kāi)始。讀書(shū)是提高人文修養(yǎng)的捷徑，這類書(shū)籍如印裔美國(guó)醫(yī)生阿圖·葛文德的“三部曲”《最好的告別》《醫(yī)生的修煉》《醫(yī)生的精進(jìn)》；美國(guó)心理學(xué)家伊麗莎白·庫(kù)伯勒·羅斯的《論死亡與瀕臨死亡》；美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生保羅·卡拉尼什的《當(dāng)呼吸化為空氣》等。藥師通過(guò)閱讀此類書(shū)籍，揣摩其中的心路歷程，為更好地傾聽(tīng)患者疾病故事提供基礎(chǔ)，為書(shū)寫(xiě)平行藥歷，再現(xiàn)患者疾病故事提供良好的敘事氛圍。4.3學(xué)會(huì)傾聽(tīng)患者的故事。傾聽(tīng)患者感受是敘事醫(yī)學(xué)中十分重要的素養(yǎng)之一[19]。溝通時(shí)關(guān)注患者，認(rèn)真傾聽(tīng)他們?cè)V說(shuō)，理解患者話語(yǔ)的意義，用自己的話總結(jié)患者想要表達(dá)的，并返還給患者求證。患者在敘述疾病故事的過(guò)程中回憶自己的感受與情感波動(dòng)，在敘述的同時(shí)重新審視自己，可以回想起很多可能會(huì)引起疾病的導(dǎo)火線，比如不良生活習(xí)慣、藥物食物過(guò)敏史、家庭影響，甚至?xí)v起埋在自己心里多年的故事。藥師在以患者為中心的溝通理念下，在藥學(xué)問(wèn)診、咨詢、教育、監(jiān)護(hù)等情景中，“問(wèn)”與“聽(tīng)”并重，及時(shí)記錄聽(tīng)到的、看到的以及感受到的信息，深層解讀，為敘事記錄打下基礎(chǔ)。4.4寫(xiě)作訓(xùn)練。敘事醫(yī)學(xué)是講生命的故事，講好這個(gè)故事，文字的力量不容忽視。藥師在閱讀和傾聽(tīng)的基礎(chǔ)上，注重日常的寫(xiě)作訓(xùn)練，用一般的敘事語(yǔ)言來(lái)書(shū)寫(xiě)臨床藥學(xué)實(shí)踐。書(shū)寫(xiě)平行藥歷能夠更好地體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的核心共情與反思，從而提高藥師的敘事能力，更好地展現(xiàn)藥師在關(guān)注患者、傾聽(tīng)患者疾病故事并與患者交流過(guò)程中感悟。記錄下感動(dòng)你的藥學(xué)故事，如藥學(xué)監(jiān)護(hù)筆記，臨床藥學(xué)札記、工作日記、回憶錄、給朋友的信件、電視談話節(jié)目、互聯(lián)網(wǎng)聊天記錄、私人談話等。4.5其他方式。在臨床藥師帶教過(guò)程中，可以開(kāi)展“以案例為基礎(chǔ)（Case-basedlearning,CBL）”的教學(xué)法、情景教學(xué)法、藥-患角色扮演、標(biāo)準(zhǔn)化病人等教學(xué)模式。鼓勵(lì)藥師多做“藥學(xué)科普”，開(kāi)展藥師征文活動(dòng)等。敘事也不局限于書(shū)寫(xiě)的形式，還可以使用視覺(jué)藝術(shù)、表演藝術(shù)和音樂(lè)等創(chuàng)造性的表達(dá)方式。如，錄制藥學(xué)微視頻，融入患者的用藥故事，讓敘事更加生動(dòng)、飽滿。敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)本質(zhì)的回歸，能帶來(lái)真正的尊敬和信任，值得包括藥師在內(nèi)的所有醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用。一名優(yōu)秀藥師，左手應(yīng)是豐富的臨床用藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，右手應(yīng)是高度的人文關(guān)懷和職業(yè)精神。藥師有必要學(xué)習(xí)了解敘事醫(yī)學(xué)理論，并運(yùn)用于實(shí)踐，推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

作者:李友佳 張津銘 張抗懷 單位:1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部2.西安交通大學(xué)藥學(xué)院