健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究論文

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1909年，IrvingFisher提交國會(huì)的“國家健康報(bào)告”中提出，從廣義的角度看待健康首先是個(gè)財(cái)富的形式。

Fisher提出健康問題之后，1963年KennethArrow發(fā)表的經(jīng)典論文《不確定性和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》標(biāo)志健康經(jīng)濟(jì)學(xué)確立，至此，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)開始作為正式的一門學(xué)科得以確立和發(fā)展。在六十年代，人力資本理論被應(yīng)用到健康經(jīng)濟(jì)學(xué)當(dāng)中，數(shù)量計(jì)量工具被應(yīng)用于健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)證研究和經(jīng)驗(yàn)分析，一部分健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家開始致力于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，健康政策方向的研究……健康經(jīng)濟(jì)學(xué)展開各個(gè)方面的理論和實(shí)證探索。七十年代至今健康經(jīng)濟(jì)學(xué)在理論和研究方法和研究范圍各個(gè)方面得到快速的豐富和充實(shí)。

Fuchs根據(jù)96年期刊引用報(bào)告的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析“定量”地總結(jié)出健康經(jīng)濟(jì)學(xué)具有雙重學(xué)科性質(zhì)：作為醫(yī)療政策健康保健研究的投入要素的經(jīng)濟(jì)學(xué)和作為研究健康行為醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)學(xué)的。本文將依照此思路通過回顧文獻(xiàn)分別介紹健康經(jīng)濟(jì)學(xué)在兩方面研究的重大演進(jìn)。

第一部分：作為行為科學(xué)的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)

主流框架下的理論經(jīng)濟(jì)學(xué)，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論是納入

一、阿羅的經(jīng)典論文

1963年KennethArrow發(fā)表的經(jīng)典論文《不確定性和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》標(biāo)志健康經(jīng)濟(jì)學(xué)確立，在這篇有重大影響的論文中討論了風(fēng)險(xiǎn)厭惡，道德風(fēng)險(xiǎn)，信息不對稱，慈善行為的外部性以及大量在此后的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中占據(jù)重要地位的其它問題。他發(fā)現(xiàn)健康狀況和治療結(jié)構(gòu)的不確定性是從實(shí)證角度和規(guī)范角度理解醫(yī)療部門的關(guān)鍵。阿羅在文中首先應(yīng)用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定理和第二定理界定了醫(yī)療服務(wù)市場和完全競爭市場的偏離，尤其是疾病的發(fā)生的不確定性帶來的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)市場的缺失。以此為背景，他著重討論了：第一，醫(yī)療市場的特殊性，指出醫(yī)療需求的不穩(wěn)定性。醫(yī)生作為病人的人也是利潤最大化行為者。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療市場產(chǎn)出的不確定性以及醫(yī)療服務(wù)供給方存在的進(jìn)入障礙。第二，在確定性假設(shè)下，分析了醫(yī)療市場與完全競爭市場的差異主要在于收益遞增，進(jìn)入障礙已經(jīng)醫(yī)療定價(jià)行為的價(jià)格歧視三方面。第三，在不確定性的假設(shè)下，比較了醫(yī)療市場與完全競爭市場的差異。他首先運(yùn)用期望效用函數(shù)描述了理想的保險(xiǎn)原則（在風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的假設(shè)下）其次論述了道德風(fēng)險(xiǎn)，第三方支付和逆向選擇行為對于醫(yī)療保險(xiǎn)市場的影響，最后阿羅建立了風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避條件下最優(yōu)保險(xiǎn)政策的理論模型。

二、人力資本理論和健康需求理論

對健康經(jīng)濟(jì)學(xué)有重大影響的另一部分研究也始于60年代早期，其中包括NBER的人力投資會(huì)議和GaryBecker人力投資的論文。1993年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主GaryBecker將廠商生產(chǎn)函數(shù)的觀念應(yīng)用到家庭的消費(fèi)活動(dòng)上，在1965年提出家庭生產(chǎn)函數(shù):消費(fèi)者從市場上購買各種物品，并結(jié)合自己的“時(shí)間”生產(chǎn)可獲得效用的消費(fèi)品(consumptioncommodities)。NBER會(huì)議錄中同時(shí)收有Mushkin的論文《把健康作為一項(xiàng)投資》，Mushkin在1962年提交的這篇文章中正式將健康作為人力資本構(gòu)成部分提出。

美國紐約市立大學(xué)教授MichaelGrossman從七十年代至今為期三十年的努力極大推進(jìn)了人力資本模型在健康方面的應(yīng)用，他的研究已成為比較完善的醫(yī)療需求理論（1972；2000）。Grossman將Becker提出的人力資本觀念應(yīng)用到健康領(lǐng)域，將健康視為能提高消費(fèi)者滿足程度的耐耗資本品，健康資本增加消費(fèi)者效用的原因在于能夠生產(chǎn)健康時(shí)間，它和其它資本一樣存在折舊的問題，Grossman認(rèn)為消費(fèi)者可以通過生產(chǎn)健康的方式來補(bǔ)充健康資本的消耗，健康生產(chǎn)要素包括醫(yī)療保健服務(wù)，生活方式，環(huán)境教育等?；诖怂岢鼋】瞪a(chǎn)函數(shù)(healthproductionfunction)的概念:消費(fèi)者在市場上購買各種醫(yī)療保健服務(wù)，并結(jié)合自己的時(shí)間生產(chǎn)健康。健康生產(chǎn)函數(shù)的一般形式:

H=f(M,LS,E;S)

1999年Grossman發(fā)表了題為《健康需求的人類資本模型》的文章，回顧了他本人72年之后，其他研究者所作的相關(guān)研究。人力資本模型通過增加條件和改變假設(shè)得到進(jìn)一步的發(fā)展，大體可以歸納為三個(gè)方面的擴(kuò)展：

1.一般化，同時(shí)考慮投資模型和消費(fèi)模型

Murrinen(1982)在一個(gè)一般化模型下，同時(shí)考慮健康投資的投資收益與消費(fèi)效用，進(jìn)而對年齡、教育和財(cái)富的變動(dòng)進(jìn)行比較靜態(tài)分析。

2.加入不確定的影響

Cropper(1977),DardanoniandWagstaff(1987),Selden(1993),andChang(1996)

3.同時(shí)加入不確定性與保險(xiǎn)的影響

Newhouse在Grossman純粹投資模型中引入共保率，Rand實(shí)驗(yàn)研究小組則采用經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)估算了健康保險(xiǎn)對于醫(yī)療保險(xiǎn)的效用。引入不確定性模型的共同發(fā)現(xiàn)是：與確定情況下的模型相比，在不確定的情況下，消費(fèi)者的健康需求與醫(yī)療需求都較高。

另外，Grossman和Joyce還拓展了家庭內(nèi)部時(shí)間分配對家庭成員健康影響的分析，他們發(fā)現(xiàn)妻子的時(shí)間是丈夫健康生產(chǎn)函數(shù)的一項(xiàng)重要投入（GrossmanandJoyce，1974）。

Grossman在2000年的論文中提出今后健康人力資本模型的研究思路是，從健康資本折舊率的不確定性來分析不確定性的影響。

三、醫(yī)療供給理論

醫(yī)療供給方研究方面的主要理論貢獻(xiàn)有庫里斯對于醫(yī)院決策責(zé)任集團(tuán)的研究，他指出決策的責(zé)任不僅屬于行政管理人員，而且也取決于其他四個(gè)集團(tuán)：醫(yī)生（護(hù)士）、理事、工會(huì)以及政治家。特別是醫(yī)生在選擇用于最終產(chǎn)品的生產(chǎn)投入方面有著極大的個(gè)人決定權(quán)（庫里斯和威斯特，1979）。Newhouse則詳細(xì)考察了非盈利性醫(yī)院，他假定醫(yī)院頭等重要的目標(biāo)是保健供應(yīng)的最大數(shù)量和質(zhì)量。Newhouse認(rèn)為，保健質(zhì)量與全體人員的聲望有關(guān)，而聲望在非盈利性醫(yī)院中是作為利潤的對等物而被追求的。進(jìn)一步，他利用非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)邊際成本的缺失，重點(diǎn)分析了非盈利性醫(yī)院的質(zhì)量與數(shù)量生產(chǎn)可能邊界(Newhouse，1970)。Pauly引入了時(shí)間序列數(shù)據(jù)，對于醫(yī)療服務(wù)供給者的信息及激勵(lì)機(jī)制加以分析（Pauly，1987）。Pauly認(rèn)為，醫(yī)院目標(biāo)的不一致主要是由于所有者結(jié)構(gòu)的不一致造成的。

第二部分：作為健康政策和健康服務(wù)研究的經(jīng)濟(jì)學(xué)

在六十年論經(jīng)濟(jì)學(xué)和計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)革新前后，有一批著力于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，技術(shù)和政策的研究。這就是政策導(dǎo)向的健康經(jīng)濟(jì)和經(jīng)驗(yàn)研究的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)。代表人物：美國經(jīng)濟(jì)研究會(huì)長VictorFuchs，JopseNewhouseMartinFeldstein。他們將經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本概念和分析方法用于健康的決定要素和提高健康產(chǎn)出水平相應(yīng)的政策選擇之中。除了簡單的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理外大多采用經(jīng)驗(yàn)分析、實(shí)證分析的方法，在政策建議上涉及到規(guī)范經(jīng)濟(jì)學(xué)。

一、健康經(jīng)濟(jì)學(xué)有三個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)：公眾健康水平醫(yī)療技術(shù)享有權(quán)

（一）健康水平的決定：

與我們設(shè)想的不同，在健康狀況的決定因素方面，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵在于非醫(yī)療因素的影響上，如遺傳稟賦，物質(zhì)和社會(huì)心理環(huán)境以及吸煙飲食和運(yùn)動(dòng)等，即個(gè)人行為和生活方式是健康水平的重要決定因素。Fuchs認(rèn)為，在長期內(nèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步能大大降低發(fā)病率和死亡率，但是在任一時(shí)點(diǎn)上，發(fā)達(dá)國家內(nèi)部以及國與國之間的健康差異并不取決于醫(yī)療數(shù)量或質(zhì)量的差別。健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家的類似觀點(diǎn)和實(shí)證研究結(jié)果和流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相當(dāng)一致，不但成為健康經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的引用標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)給保健政策在控制成本和提高健康產(chǎn)出方面帶來新的啟示，通過引導(dǎo)健康的行為方式和生活方式：比如對吸煙的人收取更高保險(xiǎn)金額，借以降低患病概率，節(jié)省醫(yī)療資源使用，提高健康水平。這些對于公眾和政策決策者同樣意義非凡。

在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究中用來評價(jià)健康指標(biāo)通常有：死亡率、發(fā)病率、預(yù)期壽命、傷殘率和對生命質(zhì)量的綜合評價(jià)等等。

（二）醫(yī)療享有權(quán)：

醫(yī)療享有權(quán)更多體現(xiàn)了價(jià)值觀。ArthurMOkun在《公平與效率：重大的交易》中提出的“市場無權(quán)決定生死”深得人心。相當(dāng)多的人不希望收入不公影響到醫(yī)療資源的配置，就像參軍、接受警察保護(hù)等公眾產(chǎn)品的分配一樣，他們也主張醫(yī)療是一種權(quán)力。

（三）醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步

醫(yī)療技術(shù)水平與公眾健康水平并不是完全一致的，美國擁有世界上最多最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，是世界各地年輕醫(yī)生前來接受培訓(xùn)和第三世界國家的富商尋求尖端醫(yī)療服務(wù)的地方，但大部分指標(biāo)顯示美國的健康水平在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家中處于中下水平。美國和英國的健康水平幾乎毫無二致，然而美國的醫(yī)療保健開支是英國的兩倍。先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的研發(fā)和在臨床上使用大幅度提高了國家醫(yī)療費(fèi)用開支。然而，醫(yī)療技術(shù)水平是最終影響醫(yī)療發(fā)揮作用的變量。如何取舍呢？是否要把資源轉(zhuǎn)移到對健康狀況更有幫助的研究和服務(wù)中呢？

二、健康政策：

考慮任何產(chǎn)出都必須從稀缺資源配置的公平性和有效性角度出發(fā)。任何保健政策都希望能夠兼顧公平與效率的目標(biāo)，公平有效的使用醫(yī)療資源，提高社會(huì)整體健康水平，任何健康保險(xiǎn)制度都在兩個(gè)目標(biāo)之間：降低消費(fèi)者生病的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和使醫(yī)療資源能夠有效配置。由于醫(yī)療保健中不確定性的存在，醫(yī)療保健的市場結(jié)構(gòu)、供求關(guān)系都有顯著的特點(diǎn)。在這部分中，我們將通過對（一）需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)、（二）供給方的引致需求、（三）信息不對稱對于競爭市場的影響和（四）保險(xiǎn)市場的逆向選擇等系列問題的分析來了解對于如何利用醫(yī)療融資、支付體制和保險(xiǎn)制度等健康政策來調(diào)整由上述問題所產(chǎn)生的對醫(yī)療過度使用或者均衡品質(zhì)下降現(xiàn)象以及進(jìn)行有效合理的成本控制。

（一）醫(yī)療需求及需求政策

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本問題是風(fēng)險(xiǎn)厭惡和道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療消費(fèi)總是高度集中在一部分人身上，而對于個(gè)人來說它又是不確定的。無論哪一年總有5％的人口占有50％以上的醫(yī)療總支出（Berk1992）。為了避免巨額醫(yī)療帳單，大部分人持風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避態(tài)度，寧愿支付一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，但投保后總是傾向于消費(fèi)比不投保更多的醫(yī)療服務(wù)。這就是道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)對醫(yī)療資源的過度需求。

由Grossman需求理論我們知道：需求對價(jià)格有反應(yīng)，需求定律存在.那么通過提高患者支付價(jià)格是否能夠有效以致過度消費(fèi)的醫(yī)療需求呢?健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家試圖通過實(shí)證的分析研究需求對價(jià)格的反應(yīng),然而大量的實(shí)證存在著嚴(yán)重分歧分歧,為解決實(shí)證研究結(jié)果分歧問題，美國聯(lián)邦政府在1974年資助一項(xiàng)為期五年的健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)研究，委托RandCorporation執(zhí)行，總計(jì)劃主持人為JopseNewhouse教授(以下簡稱HIE)。

試驗(yàn)結(jié)果：A.醫(yī)療需求的價(jià)格彈性約為-0.2(-0.17到-0.22之間），顯示部分負(fù)擔(dān)的制度確有抑制醫(yī)療支出的效果。

B.住院與門診之間的關(guān)系是互補(bǔ)，而不是替代，也就是以自付額來做為成本分擔(dān)的政策工具，消費(fèi)者不會(huì)以增加住院來代替門診，而是住院與門診皆減少。

C.部分負(fù)擔(dān)的制度雖然會(huì)減少消費(fèi)者的醫(yī)療需求，但消費(fèi)者健康并沒因此惡化。

這次試驗(yàn)在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)界有極其重要的學(xué)術(shù)地位：試驗(yàn)所發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療需求的彈性與零具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)上的偏離，而且明顯小于原來文獻(xiàn)中所預(yù)測的。這個(gè)數(shù)值已經(jīng)開始成為文獻(xiàn)引用的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵是，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們也因此接收了傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)制度會(huì)導(dǎo)致一定的需求中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)在過去三十年來，針對價(jià)格對于醫(yī)療服務(wù)市場的影響，有相當(dāng)完整的實(shí)證研究。這個(gè)領(lǐng)域的實(shí)證研究最大的政策意涵，就是為從需求的角度控制成本提供強(qiáng)而有力的實(shí)證基礎(chǔ)。即醫(yī)療服務(wù)的使用對價(jià)格的變化有反應(yīng)使政策決定者認(rèn)識(shí)到部份負(fù)擔(dān)制度可減少醫(yī)療服務(wù)的使用.受到上述研究結(jié)果的影響，全球多數(shù)國家的健康保險(xiǎn)皆已采行各種不同形式的需求成本分擔(dān)制度。然而，部分負(fù)擔(dān)的方式，雖可達(dá)到抑制醫(yī)療服務(wù)需求，進(jìn)而降低醫(yī)療支出的目標(biāo)但它并非控制醫(yī)療費(fèi)用成長的完美選擇。

（二）醫(yī)療供給市場分析及其政策含義

以上是假定供給既定的條件下，對需求層面進(jìn)行的局部均衡分析。在醫(yī)療支出方面，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家的另一個(gè)研究重點(diǎn)在于供給要素的影響上，特別是技術(shù)醫(yī)生數(shù)量和醫(yī)生專業(yè)分布的影響，而非價(jià)格，收入和保險(xiǎn)等傳統(tǒng)的需求因素上。

對于醫(yī)療服務(wù)的供給，制藥公司、醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然會(huì)通過歧視定價(jià)、壟斷市場、提高利潤、高額的銷售費(fèi)用，在相當(dāng)大的程度上影響醫(yī)療成本。但是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)供給的研究的文獻(xiàn)大多集中在醫(yī)生行為對醫(yī)療服務(wù)供給的影響，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為這才是問題關(guān)鍵所在。比如Fuchs(1974)形容醫(yī)生是：“團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)袖”。醫(yī)生的治療決策會(huì)直接影響到兩個(gè)醫(yī)療資源使用效率的問題：數(shù)量與品質(zhì)，然后再進(jìn)一步影響到整個(gè)醫(yī)療體系的費(fèi)用與療效(costsandoutcomes)。因此，醫(yī)生行為是整個(gè)保健政策的核心課題。

1、市場結(jié)構(gòu)的分析

Phelps（1993）認(rèn)為，醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，事實(shí)上是同時(shí)扮演兩種角色：（1）醫(yī)生是經(jīng)營診所的企業(yè)家（entrepreneur）；（2）醫(yī)生是診所在生產(chǎn)「醫(yī)療保健服務(wù)」時(shí)，所必須使用的勞動(dòng)生產(chǎn)要素。然而，廠商理論不能完全解釋醫(yī)生行為。

相關(guān)文獻(xiàn)從信息不對稱、昂貴的搜索成本、缺乏消除風(fēng)險(xiǎn)的市場等不同的角度一致指出醫(yī)療市場與完全競爭市場結(jié)構(gòu)的偏離：

Starr（1982）指出：20世紀(jì)初期以來，醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式的最大轉(zhuǎn)變，即是通過診斷工具與檢驗(yàn)，獨(dú)立取得了解患者健康狀況的管道?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的需求會(huì)受到醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)之影響，同時(shí)患者或保險(xiǎn)人也往往無法直接評估醫(yī)生建議的有用性。可能會(huì)造成醫(yī)生會(huì)濫用（abuse）其信息的優(yōu)勢，進(jìn)而誘使患者有系統(tǒng)地過度與低度使用其醫(yī)療服務(wù)。

Mcguaire的文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療市場有兩個(gè)失落的市場（missingmarket）缺乏一個(gè)以療效（healthoutcomes）做為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的市場。

現(xiàn)有健康經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)對如何分析醫(yī)生行為及醫(yī)生與病人的互動(dòng)關(guān)系，并沒有一致的共識(shí)。到目前為止，沒有能夠提出一個(gè)一般性的模型，來討論醫(yī)生的行為。這是因?yàn)獒t(yī)生的行為牽涉到許多復(fù)雜的因素，諸如動(dòng)機(jī)、市場力量、不完全信息、社會(huì)制度、保險(xiǎn)與支付制度。

2、壟斷競爭市場結(jié)構(gòu)下的醫(yī)生行為

能夠較高達(dá)成共識(shí)的是，許多文獻(xiàn)認(rèn)為：醫(yī)生對病人的病況與各種可能的治療選擇有較佳的知識(shí)（superiorknowledge），讓醫(yī)生具有其它行業(yè)所沒有的市場力量：醫(yī)生可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。醫(yī)療需求對價(jià)格需求彈性較小但個(gè)別廠商所面對的需求曲線價(jià)格彈性很大，以個(gè)別醫(yī)生資料所估計(jì)出的醫(yī)生服務(wù)價(jià)格彈性在-2.80到-5.07的范圍(Follandetal.2001,p.178)，顯示個(gè)別醫(yī)生所面對的需求曲線價(jià)格彈性很大。且不同醫(yī)生提供服務(wù)具有異質(zhì)性廠商可以部分決定價(jià)格――描述這種市場力量最接近的模型是壟斷競爭。所以，可以在壟斷競爭的市場結(jié)構(gòu)下研究醫(yī)生行為。

McGuire(2000,HHE,Ch9)提出二個(gè)理論模型，分析醫(yī)生在壟斷競爭市場結(jié)構(gòu)下的行為

模型（一）不考慮健康保險(xiǎn)的介入，醫(yī)生利用其服務(wù)量不能轉(zhuǎn)售的優(yōu)勢，可同時(shí)決定價(jià)格與數(shù)量。

McGurie(2000)模型（一）分析結(jié)果的顯示：

1.在沒有健康保險(xiǎn)介入的情況下，醫(yī)生可以同時(shí)決定數(shù)量與價(jià)格;

2.因?yàn)榉?wù)不可轉(zhuǎn)售，醫(yī)生所決定的數(shù)量，超過病人想要消費(fèi)的數(shù)量;

3.醫(yī)生的訂價(jià)策略為使自己可以賺取所有的消費(fèi)者剩余,即醫(yī)生只要將價(jià)格訂在與其它醫(yī)生相比，可讓病人得到較多效益的水準(zhǔn)，即可保住他的病人。

模型（二）：加入保險(xiǎn)，考慮健康保險(xiǎn)介入之下，醫(yī)生無法自由訂價(jià)的事實(shí)

McGurie(2000)模型（二）的分析顯示：

即使價(jià)格由保險(xiǎn)人決定，不表示醫(yī)生就沒有marketpower。即使在支付者設(shè)定價(jià)格之下，醫(yī)生仍可享有市場力量的優(yōu)勢，借著服務(wù)的不可轉(zhuǎn)售性質(zhì)，使醫(yī)生具有決定數(shù)量的能力。

3、醫(yī)生引致需求問題

由Evans(1974)所提出的醫(yī)生引致需求(Physicianinduceddemand，以下簡稱PID)是健康經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中最具爭議性的課題。關(guān)于PID的定義比較一致，通常引用的兩種是：當(dāng)醫(yī)師影響病人的保健需求而不是符合患者最大利益的就認(rèn)為存在PID，此定義強(qiáng)調(diào)醫(yī)生所提供的服務(wù)不符合病人的最大利益；另外一種定義則認(rèn)為PID是“處方那些如果患者信息充分就不會(huì)選擇的服務(wù)”，此一定義強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的不當(dāng)影響。從經(jīng)濟(jì)理論的觀點(diǎn)看：存在有某種程度的PID。實(shí)證上的爭議只是引致需求的程度。對于引致需求的研究，實(shí)證分析和理論模型始終齊頭并進(jìn)。

A、理論與模型

引致需求可增加醫(yī)生的收入，因此除非有以致成本的存在，醫(yī)生將無止盡的引致需求，因此要探討引致需求的文獻(xiàn)，必須介紹引致的成本或者限制。

Evans(1974)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師最大化效用:認(rèn)為引致會(huì)造成醫(yī)生的負(fù)效用，醫(yī)生要負(fù)擔(dān)引致需求的心理成本(psychiccosts)。Stano(1987)的分析將“引致”視同如廣告一般，也有其實(shí)質(zhì)的實(shí)質(zhì)成本投入，也受限于報(bào)酬遞減。簡言之，引致限制的設(shè)定方式的差別如同醫(yī)生目標(biāo)函數(shù)的設(shè)定差別一樣。如假定醫(yī)生最大化效用，引致的限制就來自負(fù)效用的心理成本。如假定醫(yī)生追求利潤最大化，就假定引致的限制來自投入成本增加或利潤減少。

McGuire(2000)建構(gòu)一個(gè)PID模型，用于說明一般實(shí)證文獻(xiàn)所常探討的兩個(gè)主題：

1.醫(yī)生人數(shù)增加后，醫(yī)生的反應(yīng)(responsetochangesinMD/populationratios)

2.醫(yī)生對支付制度的反應(yīng)(responsetofeechanges)。

理論模型分析的結(jié)論：醫(yī)生引致需求程度的大小，主要視經(jīng)濟(jì)學(xué)上的收入效應(yīng)與替代效應(yīng)的相對力量大小而定。

B、實(shí)證分析

經(jīng)濟(jì)學(xué)家從實(shí)證的角度驗(yàn)證了醫(yī)生人口比例改變所產(chǎn)生的引致需求效果和給付價(jià)格改變所產(chǎn)生的引致需求效果。比較重要的研究有Fuchs(1978)GruberandOwings(1996)Yip(1998)

a）Fuchs和Gruber醫(yī)生人口比變動(dòng)的實(shí)證研究Fuchs(1978)：

研究外科醫(yī)生人數(shù)對手術(shù)量的影響。以二階段最小平方法控制外科醫(yī)生所提供的內(nèi)生問題。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：外科醫(yī)生增加10%，手術(shù)量增加3%。CromwellandMichael(1986)探討相同的問題也得到類似的結(jié)果。

b）GruberandOwings(1996)的研究：

美國在1970年到1982年之間，生育率(fertilityrate)下降約13.5%。GruberandOwings(1996)即以美國生育率的下降來衡量婦產(chǎn)科醫(yī)生財(cái)務(wù)收入的外生環(huán)境變化，藉此驗(yàn)證醫(yī)生在面臨所得下降的壓力時(shí)，是否會(huì)運(yùn)用人的地位引致患者的需求。

Gruber與Owings的研究結(jié)果：各州的生育率下降與醫(yī)生選擇剖腹生產(chǎn)比率的上升有強(qiáng)烈的相關(guān)?；貧w分析的估計(jì)結(jié)果顯示，生育率每下降10%，將會(huì)導(dǎo)致剖腹生產(chǎn)比率提升0.97個(gè)百分點(diǎn)(percentagepoint)。研究結(jié)果支持上述實(shí)證命題，同時(shí)也證實(shí)在美國婦產(chǎn)科醫(yī)生逐漸以剖腹生產(chǎn)取代自然生產(chǎn)的過程中，醫(yī)生個(gè)人的財(cái)務(wù)誘因確實(shí)扮演重要的角色。但是進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，生育率下降所造成婦產(chǎn)科醫(yī)生所得下降的壓力，只能解釋這段期間剖腹生產(chǎn)率增加幅度的16%到32%。此一結(jié)果顯示醫(yī)生引致需求的現(xiàn)象雖然存在，但引致需求的程度不大。

C）Yip(1998)分析的問題：利用1987年theOmnibusBudgetReconciliationAct(OBRA87)降低一些外科手術(shù)的醫(yī)生費(fèi)給付所形成的自然試驗(yàn)機(jī)會(huì)，針對進(jìn)行CABG手術(shù)的外科醫(yī)生，探討下列這個(gè)問題：胸外科醫(yī)生對于醫(yī)保降低付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否會(huì)作出提高服務(wù)量來彌補(bǔ)收入損失的反應(yīng)？

實(shí)證結(jié)果顯示：價(jià)格管制不是控制醫(yī)療成本的有效政策工具，因?yàn)獒t(yī)生有能力借著增加量與密集度來補(bǔ)償所得的損失。而且醫(yī)生對需求量決定的能力極大。該文獻(xiàn)同時(shí)發(fā)現(xiàn)降低醫(yī)生費(fèi)有外溢效果，因此只針對個(gè)別部門進(jìn)行價(jià)格管制，并無法有效控制整體的醫(yī)療費(fèi)用。

總而言之，F(xiàn)uchs認(rèn)為盡管實(shí)證方法有許多爭議，但是“醫(yī)生有能力事實(shí)上也在實(shí)施的對服務(wù)引致需求作用的假設(shè)是充分成立”。

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域累積近二十年的學(xué)術(shù)研究經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)生引致需求問題的研究方法已有很大的進(jìn)步，學(xué)術(shù)上也已漸形成共識(shí)。綜合實(shí)證研究的證據(jù)顯示：醫(yī)生引致需求的現(xiàn)象的確存在，文獻(xiàn)上的爭議只是引致需求程度的大小。醫(yī)生引致需求現(xiàn)象的存在，有其最重要的政策內(nèi)涵。即控制醫(yī)療費(fèi)用成長的政策，不能只從需求面著手，醫(yī)生有引致需求的能力至少會(huì)抵銷一部分需求面成本分擔(dān)政策的效果。在醫(yī)生有信息優(yōu)勢的情況下，供給面的成本分擔(dān)制度才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的成長，搭配使用才能夠發(fā)揮更大的效果。

（三）信息不對稱與市場競爭

相對于其他市場，醫(yī)療服務(wù)市場有兩類突出的信息問題。一是信息不完全，醫(yī)療服務(wù)市場的許多投入（例如醫(yī)生的努力程度）與產(chǎn)出（健康狀況的改變）可能無法直接觀察到。二是信息不對稱如果醫(yī)生知道產(chǎn)出或某些投入，但患者或保險(xiǎn)公司無法觀察到，就會(huì)形成信息不對稱（asymmetricinformation）的問題。

信息不對稱的影響之一是醫(yī)生可能有誘因過度夸張病情的不確定性(u)，誘使患者使用更多的服務(wù)。換言之，醫(yī)生可能會(huì)運(yùn)用信息的優(yōu)勢，引致患者對醫(yī)療服務(wù)的需求。Pauly(1980),Dranove(1988),與Rochaix(1989)皆強(qiáng)調(diào)：可通過市場反應(yīng)(demandresponse)來影響醫(yī)生對努力程度的選擇。這三篇論文皆訴諸：“需求引致”來描述醫(yī)生在信息不對稱下的反應(yīng)。

信息不對稱的影響之二是醫(yī)生的努力程度（品質(zhì)）可能不足。醫(yī)療傷害(badoutcome)發(fā)生時(shí)，患者無法清楚判斷badoutcome發(fā)生的真正原因：究竟是醫(yī)生努力不足，還是專業(yè)能力太差，還是運(yùn)氣不好（一條方程式有三個(gè)未知數(shù)，無法求解），以致形成醫(yī)療糾紛。

信息不對稱的影響之之三是每個(gè)醫(yī)生皆有誘因宣稱自己是好醫(yī)生。在所有醫(yī)生皆宣稱自己是好醫(yī)生的情況下，消費(fèi)者無法從醫(yī)生所外顯的信息來評斷醫(yī)生的專業(yè)能力。信息不對稱使真正的好醫(yī)生也只能得到市場均衡價(jià)格的報(bào)酬。McGuire(1983)的模型指出：

1.病人以產(chǎn)出來推論醫(yī)生的能力，醫(yī)生可能因?yàn)檫\(yùn)氣而被市場錯(cuò)估其能力。

2.在市場價(jià)格相同的情況下，沒有病人會(huì)相信他的醫(yī)生能力是低于市場平均水準(zhǔn)。

綜上，信息的不完全與不對稱所造成的問題歸納為影響醫(yī)生服務(wù)市場的均衡價(jià)格與品質(zhì)，人與醫(yī)病關(guān)系以及引致需求的產(chǎn)生三個(gè)問題加以分述。

（1）均衡價(jià)格與品質(zhì)的影響

（2）委托－問題

（3）信息不對稱還是醫(yī)生具有影響消費(fèi)者需求的市場力量――產(chǎn)生引致需求的根本原因。

（四）保險(xiǎn)市場

醫(yī)療保險(xiǎn)是重要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分散的手段，個(gè)人通過購買保險(xiǎn)獲得對未來不確定疾病的治療費(fèi)用的支付能力。醫(yī)療保險(xiǎn)的提供者有私營的保險(xiǎn)公司（包括盈利和非盈利性質(zhì)的）、有管理的醫(yī)療保健組織，和政府。

一批健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究者的中心主題是保險(xiǎn)在健康保健中的重要角色。60年展起來的關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的一般理論得到隨后掀起的大量關(guān)于最優(yōu)健康保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的研究的延續(xù)和應(yīng)用。。

MartinFeldstein通過回顧健康經(jīng)濟(jì)學(xué)三十年來的發(fā)展，清醒地認(rèn)識(shí)到到任何健康保健體系說面臨的根本挑戰(zhàn)是使得保健模式對消費(fèi)者偏好有所反應(yīng)而不是將過度的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)強(qiáng)加于個(gè)人或者簡單地砍掉那些無力支付的必要保健。健康經(jīng)濟(jì)學(xué)未來的任務(wù)就是為我們迎接這個(gè)挑戰(zhàn)提供更多有價(jià)值的信息。

ThomasMcGuire不負(fù)使命將最優(yōu)保險(xiǎn)模式又向前推動(dòng)了一步。他發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健市場已經(jīng)發(fā)生了重大變化，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)方和保險(xiǎn)提供方開始通過合并、契約的方式合作向消費(fèi)者出售健康。醫(yī)患之間的合約目前有了許多新特點(diǎn)，但是至今還沒產(chǎn)生能夠闡釋醫(yī)生合同新變化的經(jīng)濟(jì)理論。

ThomasMcGuire了保險(xiǎn)市場的缺失在患者決定的投入（治療的數(shù)量）和醫(yī)生決定的投入（努力程度）都無法契約化的條件下，推導(dǎo)出患者最優(yōu)保險(xiǎn)和醫(yī)生最優(yōu)支付模型。

根據(jù)McGuire的觀點(diǎn)，解釋這些復(fù)雜的契約安排必須首先意識(shí)到在道德風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)笵式之外還有其它的重要的東西，那就是一個(gè)健康市場的模型必須考慮到保險(xiǎn)提供者、醫(yī)生和患者，同時(shí)得到最優(yōu)的消費(fèi)者保險(xiǎn)合同和提供者的支付合同。他十分強(qiáng)調(diào)兩種額外類型的市場缺失或者可約定的問題的重要性。基于實(shí)際治療質(zhì)量的保險(xiǎn)市場和支付政策的缺失和基于醫(yī)生努力的保險(xiǎn)市場和支付政策的缺失。在McGuire（1997）的論文中，他分析了兩種類型的缺失市場或者說是約定性之間問題的關(guān)系。提出可用對那些缺失市場的群體反應(yīng)對現(xiàn)代社會(huì)中保險(xiǎn)者、患者和醫(yī)生之間的復(fù)雜的契約安排加以解釋，并且可以通過激勵(lì)機(jī)制修復(fù)這種無效率。他很強(qiáng)調(diào)不同類型市場失靈之間的相互作用，他認(rèn)為最優(yōu)保險(xiǎn)體系和最優(yōu)提供者支付體系的問題應(yīng)當(dāng)靠一個(gè)明確包括醫(yī)患相互作用的聯(lián)合模型解答。因此，保險(xiǎn)和支付體系的設(shè)計(jì)變得更為復(fù)雜，涉及到不止一個(gè)的市場失靈。

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)未來發(fā)展的趨勢

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)歷經(jīng)幾十年的蓬勃發(fā)展后能否持續(xù)它的牛市呢？Fuchs非?？隙ǖ卣J(rèn)為至

少在未來的十到二十年內(nèi)趨勢不會(huì)改變，他的信心主要源于下面四個(gè)原因：（1）藥品的研發(fā)費(fèi)用大幅增長導(dǎo)致醫(yī)療支出增加，社會(huì)面臨新藥研發(fā)必要性和經(jīng)濟(jì)學(xué)上可行性之間的缺口不斷加大，雖然內(nèi)生的技術(shù)進(jìn)步有助于緩和這一矛盾；（2）人口老齡化給醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來更大壓力；（3）近期可用于技術(shù)評價(jià)的數(shù)據(jù)研究資源急劇豐富；（4）大多數(shù)現(xiàn)代社會(huì)的反對平等化的傾向：即使在一個(gè)完全平等的醫(yī)療保健體系里，生產(chǎn)什么如何生產(chǎn)這樣的資源配置問題仍然需要借助經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，而在不平等的情形下，產(chǎn)品分配機(jī)制的問題則更加需要經(jīng)濟(jì)學(xué)分析和規(guī)范研究。

Fuchs預(yù)測健康經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)該會(huì)在下面五個(gè)方面有所建樹（fuchs1999），它們分別是：

(1)技術(shù)和偏好的內(nèi)生化研究；(2)社會(huì)規(guī)范與職業(yè)規(guī)范對健康的影響；(3)委托－問題，(4)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)；(5)生活質(zhì)量的測度和分析

MartinFeldstein對健康經(jīng)濟(jì)學(xué)三十年發(fā)展的回顧后發(fā)現(xiàn)兩個(gè)被忽略的卻十分重要問題：一是健康保健技術(shù)的不確定性；二是個(gè)體偏好的異質(zhì)性。這是兩個(gè)同樣值得健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家努力的方向。

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