新農合制度可持續發展論文

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1新型農村合作醫療制度可持續發展的評價標準

新型農村合作醫療在各地的實踐探索過程中，取得了良好的效果，也積累了寶貴的經驗。但不可否認新型農村合作醫療制度仍然存在一些問題。因此，客觀全面的評價新型農村合作醫療制度，不僅是進一步推動制度完善的重要手段，也是其持續、健康發展的必然要求。具體而言，可以以下幾個方面進行評價:

1．1籌資政策和籌資管理的可持續

能籌集到足額、持續的保障資金是新農合制度長期存在發展的基礎性條件。只有國家建立了可持續的籌資政策，并建立相關的管理監督體系，才能實現制度資金來源的穩定，新農合制度才會擁有長期穩定運行的前提。因此，要實現新農合籌資的可持續，最重要的就是要實現政策及管理的穩定有效，包括籌資機制、補償機制和基金管理機制各方面制度，并合理將其與其他農村制度結合，才能為新農合制度的可持續提供可靠的前提基礎。

1．2較高的農民參合率

新農合制度的建立是為了保障農民的醫療服務需求。農民的參合率在很大程度上取決于農民對新農合制度的了解程度和認可率，只有農民對新農合認可，才能有效實現新農合制度的可持續，只有農民從新農合制度中獲得預期收益、得到實惠才會踴躍參與新農合制度，并最終促進新農合制度的可持續發展。因此，為了實現新農合制度的可持續，提高農民的參合率就必須設計惠及農民的制度，并對制度進行廣泛宣傳，促使農民積極參保。

1．3實現多重制衡下的醫療服務供給

新農合制度的自愿參保機制使它在實踐中必然會有多方主體的道德風險和逆向選擇行為。因而為了實現制度的可持續，就必須加強對制度多方主體的監督制約。醫療服務供給只有實現多重制衡才會提高服務供給的水平，因此只有實現新農合多方主體———制度設計管理者、制度需求方、服務提供方三方的相互制約、平衡發展，才能實現新農合制度的可持續，否則便會導致“逆向選擇”和“道德風險”的出現。

1．4政府的角色發揮

中國農村的合作醫療是由基層政府建立、組織和管理的，從一般意義上講，新農合制度的建立更應該看作是一種政府行為，而并非一般合作組織那樣是一種純粹的民間自愿行為。在新型農村合作醫療的發展過程中，政府強烈的政治意愿有利于新農合的持續發展，政府管理效率的高低、對新農合制度的重視程度以及政府是否能夠有效規避道德風險都對新農合是否能夠可持續發展影響重大。

1．5績效評價監督體系

新農合制度作為一項社會政策，在考量其是否可持續時也必須考慮到合理的監督機制和監督標準。只有對新農合制度進行有效監督，在執行中逐漸完善制度本身，使制度更契合現實需求，才能有效發揮新農合制度的保障作用，真正惠及人民。只有對新農合制度進行科學的績效評估，才能更有效監督新農合制度的實施。

2“新農合”實施過程中存在的主要問題

2．1籌資機制存在的問題

2．1．1籌資原則存在的問題

“據世界衛生組織稱，衛生系統的固有目標是保證衛生籌資的公平性，應遵循兩個原則:水平公平和垂直公平。水平公平是指收入水平相同的人需要支付相同的衛生費用;而垂直公平強調收入水平不同的人需要支付不同的衛生費用。即富人和窮人同時享受一項衛生服務時，前者要支付更多的費用，才能實現公平。”在當前新農合資金的籌集上，要求每人繳納相同的費用，該做法沒有考慮到農民個人不均等的實際支付能力。對于貧困農民家庭而言體現為垂直的不公平，這樣便會降低農民參合的積極性。

2．1．2籌資渠道存在的問題

首先，政府的籌資責任缺失。近年來，我國不斷加大對醫療衛生事業的財政支出，但與百姓日益增長的高額醫療費用支出相比，仍有差距，在經濟發展水平低的地方更難以實現對新農合的資金提供及時的補助。其次，農民自愿參合意愿低。由于農民對新農合的了解不全面、準確，對新農合帶來的效用產生了懷疑，缺乏信任，不愿參保;已參合的農民在實際享受到的保障水平較低，致使參合者會考慮是否會在下年度繼續進行參保。此外，集體扶持條件有限。在有關規定中提到“有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持。”但實際上，眾多鄉村經濟并不發達，降低了新農合資金籌集的力度。

2．1．3籌資水平存在的問題

(1)總體籌資水平偏低。2012年我國新農合的人均籌資水平為每人每年300元左右，這是制度實施十年間逐步取得的成效，但這一水平仍低于城鎮職工醫保以及城鎮居民醫保，存在醫療公共服務的不均等化現象，不利于社會統籌目標的實現。

(2)籌資標準單一。新農合基本上實行的是“一刀切”的管理辦法，沒有在充分考慮地區差異性、科學分析地區特性的基礎上，對不同收入和年齡的人群籌集不同的新農合資金。這樣的做法讓具有不同醫療需求的農民并不滿意，導致他們參與新農合的意愿下降。

2．2補償機制存在的問題

2．2．1補償實效有限

新農合以大病統籌為主，對于部分慢性病、普通疾病的治療費以及門診費并不予報銷。在重大疾病報銷時，又設置有較高的起付線和較低的封頂線，大多醫療費用仍需要農民自己承擔。對于貧困人群，特別是低收入家庭和孤寡人群來說，這樣高的“門檻”對他們的幫助著實有限，未能真正徹底解決他們“看病難”、“看病貴”的問題。

2．2．2重大抉擇:“保大”與“保小”

新農合制度是以大病統籌為主的，但影響大多數農民健康的是一些常見病和多發病，門診醫療費不報銷或者報銷比例很低，這就大大降低了農民的參合意愿。對此，眾多學者也進行了研究，有學者認為，在經濟條件好的地方可以同時兼顧“保大”與“保小”，實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助相結合的辦法;但在經濟條件差的地方，則難以同時兼顧，反而是得不償失，大小都沒保。然而不這樣做的話，參合率又難提高，于是又產生了新的矛盾。

2．2．3繁瑣的報銷手續

當前新農合的參合率逐年提高，但在報銷中仍有過多的限制因素，繁瑣的報銷手續降低了農民的參與熱情，因為在報銷時需要準備很多材料，同時還有時間限制。有的地方還專門要求農民必須到定點醫療機構才能報銷，而對于在非定點醫療機構看病或者在縣外就醫的農民雖然也可以進行報銷，但卻相對滯后。另外，在醫療費用的報銷程序方面，農民患者要出示身份證、醫療證、費用清單、發票、專用處方等十幾種證據，麻煩程度可見一斑。

2．3監管機制存在的問題

2．3．1經辦機構方面

我國大部分地區采用的是在縣衛生部門下設新農合經辦機構的責任模式，新農合經辦機構主要負責政策的制定和宣傳、對定點醫療機構及新農合基金的監管等。在基金的籌集過程中，為了提高參合率，經辦機構通過扣發農業補助或收取其他費用的方式要求村委會強行收取參保費;在基金的存儲過程及基金的支付和審核環節中，經辦機構很有可能克扣、截留、挪用、貪污新農合基金，或者經辦機構疏于對定點醫療機構的審核從而讓其非法套取新農合基金。

2．3．2定點醫療機構方面

農民要通過定點醫療機構這一重要渠道來獲取醫療服務，因此定點醫療機構在新農合醫療業務中處于核心地位。但醫療具有極強的技術性，對服務的要求很高，在信息天平的兩端，更傾向于醫生那端，他們很清楚地知道，在為患者治病時，如何實現利益最大化。因此這加大了對定點醫療機構的監管難度，造成了患者與機構之間嚴重的信息不對稱，醫療機構的服務價格上漲速度太快，同時誘導患者過度消費，出現篡改病歷及虛擬住院等現象。

2．3．3參合農民方面

首先，在新農合的實際操作過程中，參合農民常常由于難為情或者出于利益的考慮而將醫療卡借給未參合的親戚朋友，讓這些人利用虛假證件、證明等來獲取新農合的補償。其次，從目前情況來看，門診不可以報銷或者報銷比例低于住院報銷比例，部分農民為了獲取更高的新農合支付而選擇由門診治療轉為住院就醫，增加了新農合基金的支出額度。再次，參合農民不僅是新農合基金監管的客體，更是監管的主體。但在實際操作中，農民由于認識上受限，對新農合政策一知半解，更談不上參與監督，監督意識淡薄，并沒有發揮其重要的監管職能。

3解決“新農合”實施過程存在問題的建議

3．1完善籌資機制的建議

3．1．1籌資原則要不斷優化

首先，變自愿原則為強制原則。新農合堅持農民自愿參保原則，但這會導致逆向選擇和道德風險的發生，會增加新農合資金的不穩定和風險性。因此，許多學者認為自愿的籌資原則應該被強制性繳費所取代。對于那些不愿意參合的農民來說，讓其強制性繳費，不僅能為其醫療提供保障，更能保障新農合資金的持續、穩定運轉。其次，努力實現籌資的公平性。在新農合資金的籌集上，既要實現水平公平，又要實現垂直公平。對于支付能力較弱的人群，政府應當通過財政轉移支付或社會籌資的方式給予幫助;同時，“按需提供”，即根據人們不同的健康需要提供不同的健康服務。

3．1．2籌資渠道要多元化

第一，提升政府的扶持力度。中央政府和省級政府應承擔新農合大額資金的籌集。同時，應健全專項資金的支持制度。第二，鼓勵農民個人投入。相關部門可以加大對新農合的宣傳力度，向農民真實講授新農合的優點和收效，提高農民的參與積極性。而且隨著我國新農村建設的不斷完善，農村經濟不斷發展，農民的參合意愿會隨著收入水平的提高而提高。第三，加大集體組織的資金投入。經濟條件較好的村集體可以為農民的參合費提供一定的扶助。此外，國家可以建立相應的激勵機制，出臺一系列傾斜政策，保證集體扶持資金到位。第四，積極爭取社會資金的投入。通過充分利用媒體形式來大力宣傳新農合政策，鼓勵社會各類形式的資助，同時可以將社會捐贈渠道制度化。

3．1．3籌資標準要科學合理

每個農民每年的醫藥費用支出以及所接受到的補償水平是影響新農合籌資水平高低的主要基本因素，也就是說二者的乘積即為對農民的籌資數額。同時，籌資水平必須遵循動態增長的原則。新農合籌資水平的確立應根據國家經濟發展水平、財政收入、農民生活水平等因素來確定，同時，籌資水平應具有層次性，不同地區要因地制宜地針對自身情況適時提高，以減輕農民、政府的負擔。

3．2完善補償機制的建議

(1)確定合理的補償目標。我們要設法提高農民的參合率，擴大新農合的受益覆蓋面，讓更多的農民享受到新農合對他們的保障。并隨著經濟和社會的發展，逐步提高籌資主體的籌資額度，先把“蛋糕”做大，爭取早日實現“保大又保小”的補償目標。另外，對于資金結余問題，可以進一步完善二次補償機制，可以將結余的資金作為農民的健康體檢費用。

(2)適當提高報銷比例。我國現階段各地經濟發展極不平衡，在這樣一個大的國情背景下，新農合的實現形式以及補償模式要根據不同地方的實際情況確定。針對目前門診報銷比例低或不報銷的情況，可以分情況制定合理的補償模式來解決。

(3)降低報銷起付線，提高報銷封頂線。盡量降低患者住院治療費用的報銷起付線并提高報銷封頂線。“2012年，新農合政策范圍內住院費用報銷比例進一步提高到75%左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬。”這是一組可觀的數據，它是新農合住院報銷比例提高的結果，令億萬農民欣喜。有的地方則取消了報銷起付線。

3．3完善監管機制的建議

3．3．1提升新農合經辦機構的能力

通過保證足額的專用經費、提高生活待遇等來吸引人才，加強人才隊伍建設，同時對現有人員進行專業知識和服務態度方面的培訓，讓其更好地為參合農民服務;投入足夠的人力、財力完善信息平臺建設，提高工作效率。對患者自身信息、醫藥費用信息、補償比率等進行跟蹤監測，及時發現問題，防止違規操作。信息平臺是新農合監管的有效手段，新農合經辦機構要充分利用科技帶來的新成果。這不僅能夠及時結報，提高效率，而且能實現信息共享，避免重復參保等違規現象，讓信息“暴露在陽光中”，增強公平性，更好地完成對新農合的監督作用。

3．3．2加強定點醫療機構的監督管理

由于定點醫療機構極易存在道德風險問題，各地應從制度上加強對其監督，定期進行檢查考核，發現問題嚴肅處理;對弄虛作假等其他違規行為進行揭發舉報;規范醫生的收入，使其不與藥品、處方、檢查項目和費用掛鉤;向社會公示藥品價格、醫療費用價格等，讓其公開化、透明化;定期對參合農民報銷資格進行審查。以此來提高定點醫療機構的服務質量，規范醫療服務行為。

作者:李思思單位:山西大學商務學院