多學科護理合作在低血糖風險控制中的應用

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1對象與方法

1．1研究對象

選擇2013-03/2015-04月，在作者醫院住院并接受使用SureStepFlexx床邊血糖管理系統進行血糖監測的糖尿病及糖耐量異常的患者。納入標準:按照1999年WHO糖尿病及糖耐量異常診斷標準［4］，接受床邊血糖監測＞3d，血糖監測次數不少于21次的患者;排除標準:同一時間段重復低值，取第一次低值為有效值。低血糖納入標準:低血糖診斷標準按照2010年《中國2型糖尿病防治指南》［5］中血糖≤3．9mmol/L，其中血糖＜2．8mmol/L為嚴重低血糖，2．8mmol/L≤血糖≤3．9mmol/L為一般低血糖。夜間低血糖:22∶00次日6∶00發生的低血糖。

1．2管理與干預方法

1．2．1監測數據收集采用強生公司提供的與SureStepFlexx床邊血糖管理系統配套的血糖儀和血糖試紙對全院糖尿病及糖耐量異常的患者在規范監測方法的基礎上進行血糖監測及數據管理。3名糖尿病專科護士對全院26個科室血糖監測進行質控，質控內容包括血糖儀校準、試紙型號、有效期檢查、護士血糖監測方法等，質控頻次1次/周。1．2．2低血糖案例收集在臨床護理專家指導下，制定院內低血糖案例記錄表及上報流程，由專門糖尿病教育管理護士負責收集整理。1．2．3培訓指導干預多學科糖尿病護理團隊即以糖尿病管理為核心，專科引導，多個學科參與管理，對院內非糖尿病專科護士進行血糖監測管理、低血糖識別、規范化處理培訓考核及臨床實踐指導。低血糖標準化處理流程參照2010版《中國糖尿病防治指南》［5］中的雙15法則。

1．3評價指標

分析血糖檢測數據，掌握干預前后血糖監測變化及低血糖發生情況;整理上報的低血糖案例記錄表，培訓前收集的案例記錄表為干預前組，培訓后收集的案例記錄表為干預后組，了解培訓前后低血糖處理變化。

1．4統計學處理

采用SPSS18．0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，符合正態分布的計量資料，組間比較各觀察量的變化值，采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用構成比進行統計描述，率的比較采用χ2檢驗進行統計分析，以P＜0．05表示差異具有統計學意義。

2結果

2．1干預前后各時間點血糖監測密度變化及低血糖發生情況

符合納入標準的住院患者剔除同一時間段重復的數值，干預前總有效血糖數據為67321次，干預后總有效血糖數據為69877次，干預后血糖監測密度整體增大，尤其是低血糖發生的高危時間段即夜間、空腹、午餐前監測密度明顯高于干預前(P＜0．05)。低血糖發生情況干預前后在高危時間段也出現明顯的差異，即干預后夜間、空腹、午餐前低血糖發生率明顯下降(P＜0．05)，見表1、2。

2．2干預前后低血糖管理分析結果

(表3)

3討論

3．1專科引導下合理規范血糖監測管理有助于非專科護理人員識別先兆低血糖及其早期的風險預防

通過多學科護理合作規范監測，識別高危時間段并加大對高危時間段血糖監測密度及對護理人員低血糖的早期識別干預的培訓后，作者發現低血糖最多發生在夜間、空腹、午餐前，與以往的調查結果［6-7］相似，同時干預后院內低血糖發生情況總體下降，尤其是高危時間段下降較為明顯，夜間、空腹、午餐前分別由預前的20．46%、18．86%、17．71%下降到干預后的14．14%、14．67%、13．25%(P均＜0．05)。《中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識》［2］建議，所有糖尿病患者進行自我血糖監測，特別是胰島素治療的患者，應用SMBG能改善代謝控制，并可能減少糖尿病相關終點事件。國外權威研究［8］結果也顯示，每天增加一次血糖監測可將糖化血紅蛋白降低0．2%，可多發現2．38次/100人年的低血糖，且監測頻率以5/d為宜，大于5次未使血糖控制進一步獲益。本研究顯示住院患者血糖監測頻次平均＞4/d。

3．2規范低血糖的處理流程，加強院內低血糖的風險

干預，需要專科引導的多學科護理合作與管理。本研究在專科引導下，對各科室護理人員進行低血糖規范化處理與記錄培訓后，通過填報記錄整理分析，作者發現干預前后低血糖處理記錄中分別有84．6%和93．4%提及通知醫生，且干預后較干預前明顯提升，說明護士記錄與自我保護意識較強，較國外同類調查［9］結果高，分析應與國內外護士職權不同及國內外醫療環境不同有關。從處理后第一次血糖復測記錄來看，干預前處理后1h內血糖復測率僅有70．5%，平均復測時間為(24．9±10．7)min，干預后1h內血糖復測率88．5%，平均復測時間為(18．2±7．0)min，與干預前比較復測率明顯提升，復測時間明顯縮短(P均＜0．05)，且接近于《中國2型糖尿病防治指南》(2010版)關于低血糖處理后15min血糖復測要求。因此，專科規范引導下，規范低血糖處理流程，多個學科參與，有助于院內低血糖風險干預管理，降低低血糖風險危害。本研究不足之處，血糖監測數據回顧低血糖發生情況可能存在遺漏情況，即高血糖狀態下的癥狀性低血糖會被遺漏，導致低血糖發生率可能偏低;對于多學科護理合作控制低血糖風險中評價指標較為單一，如缺乏低血糖發生后處理方法客觀指標的收集，該項目還在繼續，后期數據收集將進一步完善。

作者:孫慧伶 張瑜 向光大 樂嶺 向林 單位:廣州軍區武漢總醫院內分泌科